1、全国公立医院收入结构：医疗服务收入占比仍处于较低水平
　　全国公立医院收入中医疗服务占比（2021年占比28%）仍处于较低水平，财政补贴收入占比提升较快（从2010年的8.2%上升至2021年的12.1%）。不合理的收支结构可能带来的问题：①总增长过快财政补贴压力大；②医疗服务类价格不合理不能体现医生价值；③药品耗材收入占比过高形成“以药养医”，引起医患矛盾等。
　　 2022年7月31日，国家卫健委发布《公立医院高质量发展评价指标（试行）》与《公立中医医院高质量发展评价指标（试行）》。《评价指标》中通过评价手术结构和收支结构，推动公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理。
　　2、三明医改：公立医院医疗服务收入占比已接近50%
　　收入结构已接近5:3:2的目标。2023年1-7月，三明公立医院医疗服务收入占比达到47%、检查化验收入占比为24%、药占比21%、耗材占比8%。
　　三明如何实现医院收入结构调整：①药品端：重点药品监控，C-DRG收付费改革，药品、耗材联合限价采购，零差率，一品两规、四通用；②流通端：两票制，统一采购、结算；③监管端：建立治理商业贿赂院长负责制和安全预防机制、供货企业黑名单制度等，组建市医疗保障基金管理中心；④医疗端：动态调整医疗服务收费，实行工资总额核定下的全员目标年薪制。
　　 3、全国公立医院如何破局？
　　全国变化趋势：三级医院次均医药费用远高于县级医院；三级医院药占比下降速度、医疗服务提升速度均快于县级医院，中药使用比例有所提升且县级医院中药使用占比提升相对较快。我们认为这代表了在同一地区患者支付能力基本相同的情况下，三级医院倾向于提供更高价值的医疗服务能力，县级医院倾向于提供更可及的药品。
　　一线城市上海：2015-2019年，医疗服务收入占比从23%上升至27%。我们认为，上海作为一线城市，医疗资源相对丰富且支付能力较强，药耗占比相对较高，未来随着集采扩面及医疗服务提价，医疗服务收入占比或逐渐提升。
　　二线城市重庆：2015年重庆“单兵突进”式医疗服务调价成效不足；2021年重新提出医疗服务“有序动态”式调价。我们认为，调整医疗服务价格需要多角度循序渐进，并合理分配个人及医保承担的比重。
　　三线城市湖州：2015-2022年，医疗服务收入占比从26.51%提升至38%。湖州模式：①药品耗材、医疗服务价格结构性动态调整；②医疗资源下沉提升县域与基层就诊率;③医保支付方式改革；④薪酬制度改革；⑤数字化赋能。
　　4、结论：
　　①医院收入结构中医疗服务收入占比提升空间大，医疗服务价格的调整是主要途径；
　　②医改过程是让医院回归提供高价值医疗服务本质的过程，未来收入结构或向医疗服务：药耗：检查检验=5:3:2调整；
　　③医药收入结构改革对精细化管理及信息化提出更高要求
　　5、投资建议
　　我们认为国内医药创新升级进程加速及新生态快速建立的趋势，看好以下方向：
　　①在全球具有较强竞争优势的产品及商业模式：CXO龙头（药明康德、凯莱英、泰格医药、九洲药业等，关注百洋医药）、创新器械（迈瑞医疗、联影医疗、澳华内镜等）、创新药（泽璟制药、君实生物、科济药业等，关注恒瑞医药）；
　　②出清节奏靠前，行业格局稳定，进入营销能力提升周期：中药（东阿阿胶、康恩贝、康缘药业、济川药业、羚锐制药、桂林三金等）、流通龙头（关注国药控股、上海医药、华润医药、九州通、百洋医药等）、仿制药（华东医药、科伦药业等）；
　　③院外市场的连锁药店、医疗消费及OTC：大参林、益丰药房、老百姓等。
　　风险提示
　　三明模式复制推广节奏低预期风险；
　　三明医改模式在大城市推广存在局限性风险；
　　部分行业加速出清下导致上下游经营短期波动风险。

研究报告全文：证券研究报告管中窥豹收入结构看医改医药政策系列研究一行业评级看好2023年9月24日分析师孙建分析师王帅邮箱sunjianstockecomcn邮箱wangshuai1stockecomcn电话13641894103电话13548094491证书编号S1230520080006证书编号S1230523060003摘要1全国公立医院收入结构医疗服务收入占比仍处于较低水平全国公立医院收入中医疗服务占比2021年占比28仍处于较低水平财政补贴收入占比提升较快从2010年的82上升至2021年的121不合理的收支结构可能带来的问题总增长过快财政补贴压力大医疗服务类价格不合理不能体现医生价值药品耗材收入占比过高形成以药养医引起医患矛盾等2022年7月31日国家卫健委发布公立医院高质量发展评价指标试行95与公立中医医院高质量发展评价指标试行评价指标中通过评价手术结构和收支结构推动公立医院发展方式从规模扩张转向提质增添加标题效运行模式从粗放管理转向精细化管理2三明医改公立医院医疗服务收入占比已接近50收入结构已接近532的目标2023年1-7月三明公立医院医疗服务收入占比达到47检查化验收入占比为24药占比21耗材占比8三明如何实现医院收入结构调整药品端重点药品监控C-DRG收付费改革药品耗材联合限价采购零差率一品两规四通用流通端两票制统一采购结算监管端建立治理商业贿赂院长负责制和安全预防机制供货企业黑名单制度等组建市医疗保障基金管理中心医疗端动态调整医疗服务收费实行工资总额核定下的全员目标年薪制2摘要3全国公立医院如何破局全国变化趋势三级医院次均医药费用远高于县级医院三级医院药占比下降速度医疗服务提升速度均快于县级医院中药使用比例有所提升且县级医院中药使用占比提升相对较快我们认为这代表了在同一地区患者支付能力基本相同的情况下三级医院倾向于提供更高价值的医疗服务能力县级医院倾向于提供更可及的药品一线城市上海2015-2019年医疗服务收入占比从23上升至27我们认为上海作为一线城市医疗资源相95对丰富且支付能力较强药耗占比相对较高未来随着集采扩面及医疗服务提价医疗服务收入占比或逐渐提升添加标题二线城市重庆2015年重庆单兵突进式医疗服务调价成效不足2021年重新提出医疗服务有序动态式调价我们认为调整医疗服务价格需要多角度循序渐进并合理分配个人及医保承担的比重三线城市湖州2015-2022年医疗服务收入占比从2651提升至38湖州模式药品耗材医疗服务价格结构性动态调整医疗资源下沉提升县域与基层就诊率医保支付方式改革薪酬制度改革数字化赋能4结论医院收入结构中医疗服务收入占比提升空间大医疗服务价格的调整是主要途径医改过程是让医院回归提供高价值医疗服务本质的过程未来收入结构或向医疗服务药耗检查检验532调整医药收入结构改革对精细化管理及信息化提出更高要求3摘要5投资建议我们认为国内医药创新升级进程加速及新生态快速建立的趋势看好以下方向在全球具有较强竞争优势的产品及商业模式CXO龙头药明康德凯莱英泰格医药九洲药业等关注百洋医药创新器械迈瑞医疗联影医疗澳华内镜等创新药泽璟制药君实生物科济药业等关注恒瑞医药95出清节奏靠前行业格局稳定进入营销能力提升周期中药东阿阿胶康恩贝康缘药业济川药业羚锐添加标题制药桂林三金等流通龙头关注国药控股上海医药华润医药九州通百洋医药等仿制药华东医药科伦药业等院外市场的连锁药店医疗消费及OTC大参林益丰药房老百姓等4风险提示三明模式复制推广节奏低预期风险三明医改模式在大城市推广存在局限性风险部分行业加速出清下导致上下游经营短期波动风险501全国公立医院收入结构问题02看三明医改收入结构调整目录03全国公立医院如何破局CONTENTS04结论05投资建议611全国公立医院收入结构中医疗服务收入占比仍较低全国公立医院0112国家出台公立医院评价指标收入结构问题强调收入结构调整的重要性Partone711全国公立医院收入结构中医疗服务收入占比仍较低医疗收入结构2021年全国公立医院医疗收入结构中医疗服务收入占比约为28药品占比为29耗材占比为15检查化验等收入占比为28财政补贴收入占比2010-2021年中国公立医院平均财政补贴收入从5869万元上升到37821万元在公立医院总收入结构中财政补贴收入占比从2010年的82上升至2021年的1212020年这个比例达到了159不合理的收支结构可能带来的问题总增长过快财政补贴压力大医疗服务类价格不合理不能体现医生价值药品耗材收入占比过高形成以药养医引起医患矛盾等图2010-2021年全国公立医院平均财政补贴收入及占总收入比图2016-2021年全国公立医院医疗收入结构8资料来源卫健委Wind浙商证券研究所12国家出台公立医院评价指标强调收入结构调整重要性2022年7月31日国家卫健委发布公立医院高质量发展评价指标试行与公立中医医院高质量发展评价指标试行两大关键改进医疗服务模式优化收入结构评价指标沿用公立医院绩效考核中的医疗服务收入占比指标同时把三级四级手术微创手术等技术劳务价值较高的医疗服务纳入考核指标中进一步强化目标导向推动医疗服务价格改革完善薪酬分配体系持续优化支出结构评价指标在公立医院绩效考核人员经费占比指标基础上进一步提出对固定薪酬占比的评价强调了从薪酬分配体系改革的角度优化支出结构2022年8月27日国家卫生健康委体制改革司司长许树强在全国卫生发展高峰会议提出要逐步提高医疗服务收入不含药品耗材检查化验收入占医疗收入的比例大型高水平公立医院力争到十四五期末达到40左右力争到十五五期末达到60左右表公立医院高质量发展评价指标试行结构优化部分指标摘要图2020年与2030年公立医院医疗收入结构变化文件维度指标名称出院手术患者三级四级手术占比公立医院高质结构优出院手术患者微创手术占比量发展评价指化医疗服务收入不含药品耗材检查检验收入占医疗收入的比例标人员经费占比同时计算人员经费占比和固定薪酬占比中医类别执业助理医师占比以中医为主治疗的出院患者比例出院手术患者三级四级手术占比公立中医医院结构优出院手术患者微创手术占比高质量发展评化医疗服务收入不含药品耗材检查检验收入占医疗收入的比例价指标中医医疗服务项目收入占医疗收入比例中药饮片收入占药品收入比例人员经费占比同时计算人员经费占比和固定薪酬占比9资料来源国家卫健委广东省卫健委KPMG浙商证券研究所21三明医改成果医疗02看三明收入结构从262到53222三明医改是如何实现Partone医院收入结构优化的1021三明医改成果医疗收入结构从262到5322023年1-7月三明医疗服务收入占比达到47检查化验收入占比为24药占比21耗材占比8与改革前医疗服务药品耗材检查化验262的结构相比已取得大幅改善医疗服务收入占比快速提升基本接近三明2021年在三明市实施六大工程推进医改再出发行动方案提出的力争在2025年前实现532的收入良性结构目标图2011-2023月1月-7月三明县级以上公立医院收入绝对值变化图2011-2023月7月三明县级以上公立医院收入结构变化添加标题11资料来源三明市政府浙商证券研究所注图中2023年数据为2023年1-7月累计值22三明医改是如何实现医院收入结构优化的12资料来源三明市政府浙商证券研究所31-33三级医院和县级医院有何不同其他城市34医改试点一线城市代表上海0335医改试点二线城市代表重庆对比Partone36医改试点三线城市代表湖州1331全国当前趋势变化三级医院和县级医院有何不同三级医院和县级医院有何不同三级医院次均医药费用远高于县级医院根据国家卫生健康统计年鉴2010年-2021年我国人均医药费用平稳增加2021年三级医院住院病人和门诊病人的次均医药费分别为14284元和370元远高于县级医院的6369元和224元我们认为三级医院具有较高的医疗能力能够满足更高的医疗需求因此次均医药费远高于县级医院图2010-2021年三级医院与县级医院住院病人次均医药费用元图2010-2021年三级医院与县级医院住院病人次均医药费用元14资料来源国家卫生健康统计年鉴浙商证券研究所32全国当前趋势变化三级医院和县级医院有何不同三级医院和县级医院有何不同从药占比变化上看三级医院药占比下降速度快于县级医院2016-2021年三级医院药占比下降945pct而县级医院同期药占比下降640pct用药结构方面中药使用比例有所提升且县级医院中药使用占比提升相对较快2016-2021年三级医院中药占比为1835年提升160pct县级医院中药占比为1535年提升360pct图2010-2021年三级医院与县级医院门诊住院药占比变化图2016-2021年三级医院与县级医院药占比变化及用药结构变化门诊药占比住院药占比总药占比中药收入占药品收入比三级医院中药占比三级医院县级医院三级医院县级医院三级医院县级医院县属医院中药占比50060040191850045017400400351615300350142003003013121002501100200251020162017201820192020202120162017201820192020202115资料来源国家卫生健康统计年鉴浙商证券研究所33全国当前趋势变化三级医院和县级医院有何不同三级医院和县级医院有何不同医疗服务收入从医院收入结构上看三级医院的医疗服务收入占比提升速度快于县级医院过去几年三级医院和县级医院的医疗服务收入占比均有所提升三级医院从2016年的238提升至2021年的280县级医院从2020年的305提升至2022年的313医疗服务相关收入除检查收入外拆分来看2016年-2021年治疗收入占比方面三级医院增加16pct县级医院增加10pct手术收入占比方面三级医院增加20pct县级医院增加04pct此两项为医疗服务板块收入占比提升最大的两个细分项体现了各地区三级医院在治疗及手术上展现的更高的医疗服务能力与价值图三级医院与县级医院医疗服务收入占比变化图2016年及2021年三级医院与县级医院医疗收入结构三级医院县级医院床位收入检查收入治疗收入手术收入护理收入卫生材料收入药品收入其他收入10031315303117182180280312762722723102931393528261603116112540914332383130526175513143020111314141530120223220302016年2021年2016年2021年201620172018201920202021202020212022三级医院县级医院16资料来源国家卫健委国家卫生健康统计年鉴浙商证券研究所34医改试点一线城市代表上海上海医改方向突出医务人员劳动价值腾笼换鸟效果显著从医疗收入结构看2015年-2019年上海公立医院药品收入占比逐年下降医疗服务性收入占比逐年增长并且药品收入降幅和医疗服务性收入增幅有明显的相关性我们认为通过降低药占比挤出药品水分为提升医疗服务价格创造了空间突出医务人员劳动价值这与三明医改的方向是相同的对比三明上海医疗服务性收入占比低于三明药品收入占比高于三明我们认为上海作为一线城市医疗资源相对丰富且支付能力较强药耗占比相对较高未来随着集采扩面及医疗服务提价医疗服务收入占比或逐渐提升图2015年-2019年95上海样本公立医院医疗收入结构图2015年11月-2021年11月上海医疗服务价格调整表药品收入占比医疗服务性收入占比调价价格上调上调价格新增收费价格下调下调价格45添加标题项目类别项目数项目数比例项目数项目数比例诊疗费19171594240治疗费52732940395623321-166735护理费1515118220化验费108227274858-160830检查费3222874566341-166725其他25222853合计57623283241960202015201620172018201917资料来源创奇健康研究院药品零差率对公立医院影响分析以上海公立医院为例浙商证券研究所35医改试点二线城市代表重庆重庆医改从单兵突进的医疗服务价格调整到有序动态的价格调整变化单兵突进式调价2015年3月重庆市卫计委发布了重庆医疗服务项目价格2014年版政策解读旨在提高诊断治疗服务费用降低医用设备检查和检验类医疗服务费用维持费用总量基本平衡但医改仅仅持续七天便宣告结束虽然降价类项目不少但医疗服务项目的单方面涨价大幅度增加了部分患者的经济负担例如对于需要多频率护理治疗项目的尿毒症患者而言将承担比以往更多的医疗费用对比三明重庆医改并没有动态循序地调整医疗服务价格反而忽视部分患者利益有序动态式调价2021年12月总结过去医改经验印发了关于建立医疗服务价格动态调整机制的实施意见重点强调有升有降地实施医疗服务价格动态调整并同步公布实施价格调整和医保支付的具体政策来确保群众负担总体稳定此外根据重庆市医疗卫生服务体系十四五规划20212025年重庆市将学习三明及时动态调整医疗服务价格创新薪酬分配激励机制逐步探索医务人员目标年薪制95重庆医疗服务项目价格2014年版政策解读关于建立医疗服务价格动态调整机制的实施意见添加标题三2014年版医疗服务项目价格有哪些调整一总体要求按照总量控制结构调整有升有降增减平衡的原则制定2014按通过健全完善全市公立医疗机构多层次医疗服务供给和价格管理体年版其中大型设备检查和检验类项目价格各降低25诊查护理系医疗服务价格项目更加规范收入结构更加优化价格体系更加手术治疗类项目价格分别提高303013和13调增总额707亿科学价格合理补偿功能更好发挥稳定调价预期理顺比价关系调减总额709亿增减额-200万总量基本平衡控制医药费用过快增长确保群众负担总体稳定医保基金可承受公立医疗机构健康发展可持续四2014年版调整的医疗服务项目有多少四调价配套政策2014年版涉及医疗服务价格调增项目6577项其中挂号诊查项目79项护理项目27项治疗项目1041项手术项目5430项调减项目医疗服务价格调整时要同步公布实施价格调整和医保支付的具体政1309项其中大型设备检查项目205项检验项目1104项另有普通检策公立医疗机构所有收费项目和收费标准均应以明确清晰的方式公查非调整项目874项实行市场调节价项目368项示公开不得强制服务并收费不得变相提高收费标准18资料来源重庆医疗服务项目价格2014年版政策解读关于建立医疗服务价格动态调整机制的实施意见重庆市医疗卫生服务体系十四五规划20212025年国家卫生健康统计年鉴浙商证券研究所36医改试点三线城市代表湖州三明与湖州更可比2022年湖州市常住人口为341万人人均GDP1129万元三明市为2455万人人均GDP1260万元2021年湖州公立医院数量为82家三明为60家湖州公立医院收入结构变化财政补贴收入占医院总收入比例快速提升2013-2016年湖州财政补贴收入占比在45左右以对离退休人员的基本补助为主2022年湖州财政补助占公立医院收入比例达到1614YOY515pct主要或和医疗资源下沉所需的基建设备购置人才培养以及公共卫生支出等影响2016年到2021年五年湖州公立医院收入药占比从33下降到24左右医疗收入结构医疗服务收入占比明显提升2015-2020年湖州公立医院医疗服务收入占比从2651提高到33642022年进一步提升至38左右湖州做了什么药品耗材医疗服务价格结构性动态调整通过医疗资源下沉提升县域就诊率与基层就诊率医保支付方式改革薪酬制度改革数字化赋能95表湖州医改具体做法与成效梳理表十四五时期湖州市医疗保障事业发展主要指标湖州医改方式具体做法与成效序号添加标题指标2020年实际值2025年预期值属性湖州市组建9个县域医共体和2个紧密型城市医联体探索城市中医医联体和妇幼健联体建设推动医疗资源1基本医疗保险户籍人口参保率9978996约束性下沉促进分级诊疗稳步提升县域就诊率和基层就诊率全市有477名副高及以上职称的专家在基层开设诊疗量推动分级诊疗8567859713基本医疗保险政策范围内住院职工左右约束性专家门诊基本覆盖全部病种全市标准化村卫生室占比达达到优质服务基层行活动基本标准2及以上的机构占比达9194基层医疗卫生机构绩效考核连续2年名列全省第二报销比例含大病保险城乡居民686473左右约束性重点救助对象门慢特和住院费用救助比例370约束性湖州市以药品耗材治理改革为突破口积极开展药品耗材国家级和省级市级联合带量采购超额完成约定价药品耗材医疗服采购量截至2022年底七批国家集采中选药品约定采购量的平均执行率为174累计减少药品费用33亿4100100务价格结构性调整医保公共服务事项掌办网办覆盖率约束性元另一方面2018年以来湖州市医疗服务调价6次调整5000多项累计释放改革红利237亿元5基本医保基金年支出增长率02910约束性湖州推行总额预付结余留用超支合理分担下的多元复合医保支付方式改革加快建立健共体模式下6医保双随机一公开检查覆盖率2980约束性医保支付方式改革的医保支付方式改革逐步健全健共体与辖区居民健康权责对等的激励约束机制引导医共体职能从以治695病为中心向以健康为中心转变医保信用监管体定点医药机构覆盖约束性7系建设信用主体类25约束性湖州按照两个允许要求构建了1X薪酬体系科学核定薪酬总量建立以医院党委书记院长年薪薪酬制度改革制业务骨干年薪制特定岗位津贴补贴制等为重点的全员岗位工资制度8住院费用跨省直接结算率3550预期性推动电子健康档案和电子病历在省市县乡村五级高质量共享健康大脑体系入选全省健康大9医疗保障政务服务满意率-95预期性数字化赋能脑建设试点市县两级全民健康信息平台率先通过国家互联互通测评卫生健康信息化发展指数排名居全商业健康保险赔付支出占医疗总费用比重国地市第7名10-10左右预期性19资料来源湖州市医疗保障事业十四五规划健康报湖州探索新发展阶段综合医改之路湖州市政府Wind浙商证券研究所04结论Partone20