医保数据要素顶层设计落地，上海执行细则出台，预计试点有望加速开展。数据要素发展已纳入国家发展战略框架，医保数据具备政策细化、实践积极、现实基础完备三重特征，有望最先落地。具体看，2023年6月，医保与商业保险信息共享顶层设计出台，明确指出“十四五”期间分步建成流程规范、制度完善、技术先进的信息共享机制；2023年7月，上海“28条”出台，提出“依托市大数据中心平台，安全、依法、规范探索医疗保障信息平台与商业健康保险平台开展符合规定的信息共享”，医保信息共享进入实质性探索阶段。
　　商业险有望补足健康保障缺口，与医保协同是关键一步。一方面，受医疗费用通胀、老龄化程度加深、发病率持续增长等因素影响，我国卫生费用持续上涨且快于GDP增速，以商业健康险为主的社会参与方有望缓解医保基金+个人自付压力，解决居民保障缺口。另一方面，我国健康险发展已陷入平台期，近两年增速放缓至低个位数，主要源于商业保险公司缺乏医疗行为数据，产品创新受阻，致使健康险产品内部结构失衡+同质化严重等问题难以解决。
　　医保与商业保险信息共享有望全流程赋能健康险。我们认为，医保与商业保险信息共享的落地，有望打破医疗信息“信息孤岛”，从产品开发、精算定价、核保风控、理赔控费、健康管理等流程全方位赋能健康险发展。1）产品精算：一是进一步明晰基本医保边界，充分发挥商业保险补充作用；二是驱动特定人群、特定地区的产品创新，扩大可保人群与可保期限；三是扩充保险公司精算数据库，从定价层面提升健康险运营的精细化水平。2）核保风控：提升风险识别水平，降低逆选择风险。3）理赔控费：一是大规模推广“一站式理赔”服务模式有望成为现实，推动理赔效率大幅提升；二是通过历史理赔结算数据的共享分析，探索医疗控费。4）产品+服务融合：构建更为全面的特定群体特定疾病发生率画像，从而及时采取适当的健康管理干预措施，真正实现保险产品从“事后理赔”向“事先预防、事中干预”转变，进一步向一站式健康管理转型。
　　投资建议：医保数据开放有望促进商业健康险空间的加速兑现，受益标的主要分为两类，一是“保险+健康”布局领先的公司，凭借更为丰富的医保数据与全面优质的健康管理服务，创新有差异化优势的健康险产品，如中国平安、中国太保；二是控股医疗科技公司（有望充分挖掘医保数据价值）的公司，如众安在线（暖哇科技）、中国人寿（万达信息）。
　　风险提示：医保数据开放程度不及预期；试点进展不及预期；宏观经济修复不及预期。
　　

研究报告全文：保险行业专题报告20231012医保数据要素深度证券研究报告投资评级看好维持医保数据有望加速开放赋能健康险全流程最近12月市场表现核心观点医保数据要素顶层设计落地上海执行细则出台预计试点有望加速开保险沪深300展数据要素发展已纳入国家发展战略框架医保数据具备政策细化实践积34极现实基础完备三重特征有望最先落地具体看2023年6月医保与25商业保险信息共享顶层设计出台明确指出十四五期间分步建成流程规范15制度完善技术先进的信息共享机制2023年7月上海28条出台提出6依托市大数据中心平台安全依法规范探索医疗保障信息平台与商业健-4康保险平台开展符合规定的信息共享医保信息共享进入实质性探索阶段-13商业险有望补足健康保障缺口与医保协同是关键一步一方面受医疗费用通胀老龄化程度加深发病率持续增长等因素影响我国卫生费用持分析师夏昌盛SAC证书编号S0160522100002续上涨且快于GDP增速以商业健康险为主的社会参与方有望缓解医保基金xiacsctseccom个人自付压力解决居民保障缺口另一方面我国健康险发展已陷入平台期近两年增速放缓至低个位数主要源于商业保险公司缺乏医疗行为数据分析师舒思勤SAC证书编号S0160523080002产品创新受阻致使健康险产品内部结构失衡同质化严重等问题难以解决shusqctseccom医保与商业保险信息共享有望全流程赋能健康险我们认为医保与商联系人黄佳慧huangjh01ctseccom业保险信息共享的落地有望打破医疗信息信息孤岛从产品开发精算定价核保风控理赔控费健康管理等流程全方位赋能健康险发展1产品精算一是进一步明晰基本医保边界充分发挥商业保险补充作用二是驱相关报告动特定人群特定地区的产品创新扩大可保人群与可保期限三是扩充保险1保险销售行为新规点评2023-公司精算数据库从定价层面提升健康险运营的精细化水平2核保风控09-29提升风险识别水平降低逆选择风险3理赔控费一是大规模推广一站22023M8保险行业保费收入月报式理赔服务模式有望成为现实推动理赔效率大幅提升二是通过历史理赔2023-09-28结算数据的共享分析探索医疗控费4产品服务融合构建更为全面的特3车险费用管理新规点评2023-定群体特定疾病发生率画像从而及时采取适当的健康管理干预措施真正实09-19现保险产品从事后理赔向事先预防事中干预转变进一步向一站式健康管理转型投资建议医保数据开放有望促进商业健康险空间的加速兑现受益标的主要分为两类一是保险健康布局领先的公司凭借更为丰富的医保数据与全面优质的健康管理服务创新有差异化优势的健康险产品如中国平安中国太保二是控股医疗科技公司有望充分挖掘医保数据价值的公司如众安在线暖哇科技中国人寿万达信息风险提示医保数据开放程度不及预期试点进展不及预期宏观经济修复不及预期请阅读最后一页的重要声明行业专题报告证券研究报告表1重点公司投资评级总市值收盘价EPS元PE代码公司投资评级亿元10112022A2023E2024E2022A2023E2024E601318中国平安8684464769480688828979693576增持601601中国太保2748532857256802636958356449增持601628中国人寿10251613627114138163325626282225增持HK6060众安在线333652270-092040070-225951952957增持数据来源wind数据财通证券研究所注众安在线总市值收盘价币种为港元谨请参阅尾页重要声明及财通证券股票和行业评级标准2行业专题报告证券研究报告内容目录1数据要素加速发展医保数据有望率先落地511数据成新型生产要素数据价值有望加速释放512医保商保信息顶层设计落地上海执行细则出台62商业险有望补足健康保障缺口与医保协同是关键一步1121需求侧商业险有望缓解医保基金个人自付压力补足健康保障缺口1122供给侧商保发展到达平台期实现与医保协同是关键一步123医保数据开放有望全流程赋能健康险发展164受益标的梳理1941中国平安综合金融医疗健康双轮并行医疗生态建设成效显著1942中国太保保险健康管理建设战略定位高且布局迅速2243众安在线健康险占比高创新能力强医保领域早有布局2344中国人寿战略布局万达信息业务协同有望进一步拓展255风险提示29图表目录图1各时代的主要生产要素5图2数据要素数据要素市场化与经济增长理论关系图5图3全国统一医保信息平台建成运行9图4全国卫生总费用及增长情况12图5全国卫生总费用构成12图6健康险赔付占卫生总费用个人卫生支出的比例12图7平安人寿医疗险赔付金额不到健康险的4成12图8健康险增速放缓13图92019年健康险内部结构失衡13图102022年短期医疗险赔付率集中于60以下14图11一站式直赔结算模式与快赔对比18图12大连一站式直赔模式流程图18图13平安代表支付方整合供应方提供高性价比服务20图14医疗健康服务助力提升寿险客户价值20谨请参阅尾页重要声明及财通证券股票和行业评级标准3行业专题报告证券研究报告图15太保发布大健康352蓝图完善保险保障健康管理服务体系22图16众安健康生态持续推进产品创新驱动保费高增24图17健康生态贡献超13保费24图18健康生态COR改善24图19暖哇科技保险客户超80家25图20国寿与万达信息协同做大医保科技领域影响力26图21万达信息智慧医卫27图22蛮牛健康主营业务板块28表1数据要素相关政策密集发布6表2医保数据要素开放进程提速7表3医保商保信息共享核心内容8表4上海28条保险产品相关举措10表5大型险企次标体产品梳理14表6一站式结算业务模式比较18谨请参阅尾页重要声明及财通证券股票和行业评级标准4行业专题报告证券研究报告1数据要素加速发展医保数据有望率先落地11数据成新型生产要素数据价值有望加速释放数据对经济增长的贡献日益显现被定义为新型生产要素社会形态的重大变革往往催生并依赖新的生产要素数字经济时代数据要素成为新型生产要素随着数据对经济增长贡献的凸显2019年党的十九届四中全会正式将数据列为生产要素数据要素正式纳入国家发展战略框架图1各时代的主要生产要素数据来源广东省CIO协会国家统计局财通证券研究所图2数据要素数据要素市场化与经济增长理论关系图数据来源北京大学光华管理学院苏州工业园区管理委员会上海数据交易所中国数据要素市场发展报告2021-2022财通证券研究所谨请参阅尾页重要声明及财通证券股票和行业评级标准5行业专题报告证券研究报告顶层设计持续细化深入数据要素市场政策步入加速完善阶段2022年12月中共中央国务院发布关于构建数据基础制度更好发挥数据要素作用的意见数据二十条详细论述了如何将数据融入到整体经济生产过程中如何更好地支持实体经济的发展为数字要素从理论认识层面转向实操指明了方向自此数据要素相关政策正式步入密集落地期2023年3月我国明确提出要组建国家数据局负责协调推进数据基础制度建设统筹数据资源整合共享和开发利用根据人社部官网国务院已正式任命刘烈宏为国家数据局首任局长国家数据局挂牌在即数据要素市场建设进程迎来明显加速表1数据要素相关政策密集发布发布时间发布部门文件核心内容数据被明确列为生产要素推进政府数据公开共享提出了完善要关于构建更加完善中共中央素市场化配置的具体举措并提出要提升社会数据资源价值培育2020-03的要素市场化配置体国务院数字经济新产业新业态和新模式支持构建公共资源交易规范化制机制的意见数据开发利用的场景新型数据中心发展推动公共算力泛在应用推进新型数据中心满足政务服务和民生需工业和信息2021-07三年行动计划2021-求完善公共算力资源供给优化算力服务体系提升算力服务调化部2023年度能力数字经济是继农业经济工业经济之后的主要经济形态提出2025十四五数字经济年目标数字经济迈向全面扩展期数字经济核心产业增加值占2021-12国务院发展规划GDP比重达到10数据要素市场体系初步建立数字化公共服务更加普惠均等政务数据资源体系基本形成国务院各有关部门积极推进医疗健国务院办公全国一体化政务大2022-09康社会保障等领域主题库建设政务数据基础设施基本建成国厅数据体系建设指南家公共数据开放体系加快构建发布数据条增强数据要素共享性普惠性推进实施公共数关于构建数据基础20中共中央据确权授权机制打破数据孤岛推动建立企业数据确权授权机2022-12制度更好发挥数据要国务院制建立健全个人信息数据确权授权机制统筹构建规范高效的数素作用的意见据交易场所培育数据要素流通和交易服务生态到2025年数字基础设施高效联通数据资源规模和质量加快提升数据要素价值有效释放数字经济发展质量效益大幅增强到中共中央数字中国建设整体2023-022035年数字化发展水平进入世界前列数字中国建设取得重大成国务院布局规划就规划指出要夯实数字中国建设基础需要推动公共数据汇聚利用建设公共卫生科技教育等重要领域国家数据资源库组建国家数据局负责协调推进数据基础制度建设统筹数据资源中共中央党和国家机构改革2023-03整合共享和开发利用统筹推进数字中国数字经济数字社会规国务院方案划和建设等由国家发展和改革委员会管理数据来源中国政府网国家发展和改革委员会官网中共中央网络安全和信息化委员会办公室官网财通证券研究所12医保商保信息顶层设计落地上海执行细则出台政策层面医保商保信息共享是建设多层次医保体系建设的重要一步今年来政策持续深化2020年国务院发布关于深化医疗保障制度改革的意见明确指出2030年全面建成以基本医疗保险为主体医疗救助为托底补充医疗保险商业健康保险慈善捐赠医疗互助共同发展的多层次医疗保障体系为谨请参阅尾页重要声明及财通证券股票和行业评级标准6行业专题报告证券研究报告促进多层次医保体系建设推动商业健康险有效衔接基本医保自2021年起医保与商业保险信息共享正式步入探索阶段表2医保数据要素开放进程提速时间部门文件名称核心内容促进多层次医疗保障体系发展强化基本医疗保险大病保险与医疗救助三重保障功能促进各类医疗保障互补衔接提高重特关于深化医疗保障制度2020-02国务院大疾病和多元医疗需求保障水平2030年全面建成以基本医疗改革的意见保险为主体医疗救助为托底补充医疗保险商业健康保险慈善捐赠医疗互助共同发展的多层次医疗保障体系在保障数据安全的前提下稳妥推动数据资源开发利用发挥数关于印发加强网络安全据生产要素作用保障数据依法依规有序共享建立先试点后2021-04医保局和数据保护工作指导意见推广机制强化医疗保障大数据运用更好地服务医保政策制定的通知和医保精细化管理推动多层次医疗保障体系建设关于印发十四五全2021-09国务院加快医保信息化建设全面建成全国统一的医疗保障信息平台民医疗保障规划的通知加快推进全国统一的医疗保障信息平台建设平台建设注重与外部机构的网络互通与信息共享纵向实现各级医保部门互联互对十三届全国人大四次通横向打通各地医保部门与本级人社卫健公安税务等部2021-09医保局会议第1589号建议的答门以及医院药店银行商业保险公司等有关外部机构的网复络连接完善医保数据信息实现医保数据标准化逐步建立规范高效安全的数据交换和信息共享机制关于印发深化医药卫生支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产2022-05国务院体制改革2022年重点工作品更好覆盖基本医保不予支付的费用探索推进医保信息平台任务的通知按规定与商业健康保险信息平台信息共享国家医保局网信办组织集指出加强数据确权授权共享收益分配等重点问题研究2023-02医保局中学习积极探索医保数据要素化利用就贯彻落实党的二十大黄华波回应要着力推动信息共享参保人员可以通过线上线下重大决策部署国家医保局2023-05医保局多种渠道查询获取个人医保相关信息并且经过个人授权以后着力推动医保高质量发向商业保险公司开放相关个人信息展答记者问关于推进商业健康保险金融监管总信息平台与国家医疗保障明确提出要在十四五期间分步建成流程规范制度完善技2023-06局医保局信息平台信息共享的协议术先进的信息共享机制并提出了信息共享的五大具体领域征求意见稿黄华波强调全国统一的医保信息平台建成成果来之不易要以全国医保信息化标准化工两结合三赋能为抓手推进国家平台建设的统一性与地方业2023-06医保局作培训班成功举办务需求的灵活性有机结合医保数据走出去与相关数据引进来有机结合加强医保数据对医保改革管理和服务赋能数据来源中国政府网国家医疗保障局官网中国保险会计研究中心公众号财通证券研究所医保与商业保险信息共享纲领性文件出台基本原则和目标合作领域合作方式已基本明确2023年6月为推进基本医保与商业健康保险信息共享金融监管总局与国家医保局下发关于推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享的协议征求意见稿明确提出要在十四五期间分步建谨请参阅尾页重要声明及财通证券股票和行业评级标准7行业专题报告证券研究报告成流程规范制度完善技术先进的信息共享机制医保数据要素价值有望加速释放赋能健康险发展表3医保商保信息共享核心内容明确金融监管总局和医保局要在十四五期间分步建成流程规范制度完善技术先进的信息共基本原则和享机制有效整合分析医保数据支持基本医保与保险业银行业紧密合作在服务能力风险管控目的和信息化建设等方面实现合作共赢助力多层次医疗保障体系建设1通过大病保险长期护理保险等政策性业务领域的信息共享支持医保部门和保险监管部门加强业务监测分析提升保险公司承办经办服务能力在做好历史数据分析基础上更科学地设计保障方案保证政策有效落地实施2通过基本医保和商业健康保险在药品医用耗材和医疗服务项目等目录以及定点医药机构和医护人员等方面的信息共享支持基本医保和商业健康保险在保障范围和保障水平等方面实现有效衔接3通过基本医保和商业健康保险历史数据汇总分析的信息共享支持商业健康保险针对特定地合作领域区特定人群开发产品满足人民群众个性化的健康保障需求4通过基本医保和商业健康保险在定点医药机构支付结算情况的信息共享支持商业健康保险提高理赔处理时效为人民群众提供快速理赔结算服务提升人民群众的获得感5通过基本医保参保报销和商业健康保险投保理赔情况的信息共享支持医保部门和保险公司在医疗费用管控方面开展合作有效识别和控制不合理医疗费用支持银行评估信贷风险助力社会信用体系建设6双方同意开展合作的其他领域根据保险公司银行等金融机构各级医保部门和相关行业组织在具体应用场景下的信息查询和使合作方式用需求依托商业健康保险信息平台和国家医疗保障信息平台通过总对总对接以适当方式进行信息共享数据来源中国保险会计研究中心公众号财通证券研究所实践方面全国统一医保信息平台已全面建成医保局积极推进医保商保数据共享12022年5月12日全国统一医保信息平台全面建成在全国31个省份和新疆生产建设兵团全域上线医保信息化标准化取得里程碑式突破该平台由国家医疗保障局建立可实时动态更新医保数据数据质量得到合理保证新平台涵盖公共服务经办管理智能监控宏观决策四大类医保业务具体设计了支付管理价格招采基础信息与应用支撑等14个子系统实现了标准全国统一数据两级集中平台分级部署网络全面覆盖系统安全可控实现了国家省市县四级医保信息互联互通数据有序共享医保与多部门及医疗机构药店等单位的信息共享此外国家医保局制定并发布了15项医保信息业务编码规则和方法并按照码库结合的原则开展动态维护形成跨区域跨层级跨部门跨业务的全国医保通用语言各省已将15项医保信息业务编码应用到新系统建设之中并采用编码映射的方式完成历史数据的标准化工作2021年全国医保信息业务编码贯标验收工作已全面完成形成全国范围内共用一个标准库共享一个数据池的良好格局谨请参阅尾页重要声明及财通证券股票和行业评级标准8行业专题报告证券研究报告图3全国统一医保信息平台建成运行数据来源中央纪委国家监委网站公众号财通证券研究所22023年来医保局开展多次会议讨论医保数据的应用医保数据要素开放已开启试点2023年1月12日全国医疗保障工作会议指出要把大数据赋能作为医保改革发展的重要借力点最大程度发挥全国统一医保信息平台作用更安全更积极更有序地用好医保大数据2023年5月18日在国新办举行权威部门话开局系列主题新闻发布会中国家医疗保障局副局长黄华波回答医保部门如何促进商保发展相关问题中提到医保局正着力推动信息共享在确保医保数据信息安全的前提下在全国12个城市开展了医保个人信息授权查询和使用试点目的是充分发挥医保数据资源的作用在试点城市参保人员可以通过线上线下多种渠道查询获取个人医保相关信息经个人授权后向商业保险公司开放相关个人信息为群众在办理商保投保理赔申请时提供便利提升群众对商保产品的获得感和满意度3上海28条出台医保信息共享进入实质性探索阶段有望实现健康险的全流程赋能2023年7月28日上海市医保局等七部门共同印发了上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施从9大方面提出28条措施以协同推进医药服务供给侧改革其中保险独占6大方面16条措施核心内容如下1产品开发方面依托市大数据中心平台安全依法规范探索医疗保障信息平台与商业健康保险平台开展符合规定的信息共享2精算定价方面符合条件的商业保险公司可在合规安全基础上依法利用医疗医保大数据开展测算开发适销对路的产品实现科学精准定价有效减少风控成本降低产品价格3理赔方面在个人授权基础上确保数据安全和个人隐私推进医保电子谨请参阅尾页重要声明及财通证券股票和行业评级标准9行业专题报告证券研究报告诊疗数据在商业健康保险产品理赔过程中的应用推广快赔直赔和主动赔提高核赔效率4控费方面利用基本医保数据和监管手段支持商保机构配合有关监管部门对医疗服务行为加强管理防止过度医疗降低商业健康保险产品赔付风险相较于关于推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享的协议征求意见稿上海28条规定更为细化且明确了相关责任部门我们判断上海有望率先启动医保数据共享试点且28条对商业保险领域的重视也反映了上海政府推动健康险发展的决心表4上海28条保险产品相关举措重点方面核心举措推动商业保险公司开发覆盖更多创新药械的商业健康保险产品形成与基本医保目录的有机衔多方合作加强商接满足人民群众多样化高品质医疗和用药需求业健康保险产品支持商业保险公司医疗机构医药企业合作探索引入专业化第三方服务机构加快商业健康保供给险产品开发覆盖新药好药和优质医疗服务以及未纳入基本医保保障范围的自费医疗费用重点支持将创新性强疗效确切临床急需的创新药械纳入商业健康保险支付范围依托市大数据中心平台安全依法规范探索医疗保障信息平台与商业健康保险平台开展符数据赋能支持商合规定的信息共享搭建大数据实验室积极探索医保大数据应用业健康保险产品符合条件的商业保险公司可在合规安全基础上依法利用医疗医保大数据开展测算开发适开发销对路的产品实现科学精准定价有效减少风控成本降低产品价格在个人授权基础上确保数据安全和个人隐私推进医保电子诊疗数据在商业健康保险产品理优化商业健康保赔过程中的应用推广快赔直赔和主动赔提高核赔效率提升投保人体验感险理赔提升服和满意度务满意度鼓励引导商业保险公司与创新医药企业医疗机构等相关方加强合作协商优化商业保险产品支付方式推进对高端医疗险的直接结算加大补充医疗保险费可按5税前扣除的企业所得税政策宣传力度鼓励企业用足用好税优政策支持各类市场主体为员工购买商业健康保险鼓励商业保险公司开发适用个人所得税优惠政策的商业健康保险产品加强产品宣传推广扩大社会知晓度和参与度加大购买商业健对覆盖创新药械的商业健康保险产品优先支持使用医保个人账户结余资金购买提高医保个人康保险政策支持账户资金使用效率力度紧密依托随申办移动端平台推动在随申办-保险码建设医保个人账户结余资金购买产品专区方便投保人选择产品放心购买扩大补贴范围探索将临床试验环节的药品责任险拓展至新药上市或者新增适应症后1-2年的临床使用环节减轻医疗机构临床使用后顾之忧研究探索建立商业健康保险支持创新药械产品保费补贴政策建立基本医保与加强基本医保和商业健康保险的监管合作利用基本医保数据和监管手段支持商保机构配合商业健康保险行有关监管部门对医疗服务行为加强管理防止过度医疗降低商业健康保险产品赔付风险业监管合作机制推动发展健康保险产品的再保险业务拓展商业保险市场谨请参阅尾页重要声明及财通证券股票和行业评级标准10行业专题报告证券研究报告坚持沪惠保不限年龄不限健康状况保费低廉的准公益属性加大推广力度用好用足医保个人账户结余资金购买政策鼓励参保人为本人及家庭成员购买增加高额自费医疗费用保障鼓励有意愿的企业包括各类平台公司通过团险的形式出资为职工或新业态从业人员购做优做强沪惠买保品牌按照保本微利原则根据基本医保目录调整以及筹资水平不断优化沪惠保保障责任和免赔额设置优先推荐上海市生物医药新优药械产品纳入沪惠保特药目录紧密依托随申办移动端平台充分发挥互联网优势提升沪惠保投保理赔服务等环节全流程效率数据来源上海医保官网财通证券研究所4医保数据从收集到共享需经历四个阶段可协同并进预计全面落地仍需一定时间考虑到数据要素发展的地域差异较大数据共享大概率是由点及面的推广过程结合关于推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享的协议征求意见稿与数据传输流程看数据从收集到使用需经过医院数据收集地方医保局卫健委中央医保局数据局中银保信四个阶段当前虽然已全面建成全国统一的医保信息平台但由于数据在医院间区域间收集标准仍不完全统一且数据收集完整度有限叠加数据共享机制尚未确立因此当前四个阶段均存在一定困难与阻碍预计医保与商保信息共享真正落地仍需一定时间同时考虑到数据的标准化信息化在地域间仍存在较大差异预计医保信息共享的落地也将是由点及面的推广过程预计上海试点进度有望领先全国2商业险有望补足健康保障缺口与医保协同是关键一步21需求侧商业险有望缓解医保基金个人自付压力补足健康保障缺口个人自付医保基金运行压力大商业险有望补足健康保障缺口一方面受医疗费用通胀老龄化程度加深疾病图谱日益复杂发病率持续增长等因素影响我国卫生费用持续上涨且快于GDP增速2011-2021年占GDP比例提升17pct至67另一方面从卫生总费用构成来看2021年个人卫生支出占比仍处于276的高位个人医疗自付压力大而2021年社会卫生支出占比为455以医保基金支出卫生总费用测算医保基金卫生支出占比也达到了313以商业健康险为主的社会参与方有望缓解医保基金个人自付压力解决居民医疗保障缺口谨请参阅尾页重要声明及财通证券股票和行业评级标准11行业专题报告证券研究报告图4全国卫生总费用及增长情况图5全国卫生总费用构成100000400100903508000080300702506000060200504000015040100200003050200001001998201919801983198619891992199520012004200720102013201619922014198219841986198819901994199619982000200220042006200820102012201620182020卫生总费用亿元卫生总费用增速1980占GDP比重GDP增速社会卫生支出个人卫生支出政府卫生支出数据来源wind财通证券研究所数据来源wind财通证券研究所22供给侧商保发展到达平台期实现与医保协同是关键一步当前我国商业健康险补充保障力度不足截至2021年健康险的赔付金额占个人卫生支出比例为190占卫生总费用比例仅为52商业健康险在医疗筹资中的作用仍存在巨大提升空间考虑到健康险赔付支出多为重疾给付以收入补偿为目的而非直接报销医疗费用因此实际上商业健康险赔付对卫生支出的贡献更低根据2020年原银保监会等13个部门联合发布的关于促进社会服务领域商业保险发展的意见明确提出力争到2025年商业健康保险市场规模超过2万亿元但2022年全年健康险规模仅为8653亿元且近两年重疾险受惠民保疫情冲击大幅负增健康险增速放缓至低个位数我们认为健康险发展不及预期主要源于商业保险公司缺乏医疗行为数据产品创新受阻致使健康险产品内部结构失衡同质化严重等问题难以解决具体看图6健康险赔付占卫生总费用个人卫生支出的比例图7平安人寿医疗险赔付金额不到健康险的4成20190100908015706010504052305201000201820192020202120222023H1201920012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820202021医疗险重疾险健康险赔付占卫生支出比例健康险赔付占个人卫生支出比例数据来源wind财通证券研究所数据来源平安人寿平安随行官方公众号财通证券研究所谨请参阅尾页重要声明及财通证券股票和行业评级标准12行业专题报告证券研究报告图8健康险增速放缓10000809000708000607000506000405000304000300020200010100000-1020112012201319992000200120022003200420052006200720082009201020142015201620172018201920202021健康险保费收入亿元同比增速数据来源wind财通证券研究所一是产品结构单一多样化需求无法满足2019年重疾险对健康险贡献高达64医疗险占比仅有35失能护理险贡献可忽略不计内部结构严重失衡主要源于医疗险护理险等险种对医疗数据要求更高当前实现精准定价仍存在一定困难承保风险较大市场供给较少图92019年健康险内部结构失衡护理险090失能险010医疗险3460疾病险6440数据来源中国保险网官网财通证券研究所二是高费低赔数据制约下短期健康险竞争主要集中于费用端而非产品端客户获得感低根据13个精算师公众号统计2022年139家保险公司短期健康险赔付数据主要集中于60以下但与之相对应的是财险行业健康险业务连年承保亏损预计主要源于定价审慎背景下各公司将竞争砝码压在了费用上从而形成了消费者获得感低且保险公司盈利性较差的双输局面长期来看通过精准定价提升保障范围与保障力度从实质上提升消费者的获得感同时维持保险公司盈利方可实现长期健康发展谨请参阅尾页重要声明及财通证券股票和行业评级标准13行业专题报告证券研究报告图102022年短期医疗险赔付率集中于60以下4037353025252322201815121065300-2020-4040-6080-100寿险财险数据来源13个精算师公众号财通证券研究所三是产品同质化严重且创新节奏较缓长期以来为降低逆选择风险我国健康险承保对象基本限定为健康人群保障范围与保障群体的高度集中在导致产品同质化严重的同时也极大限制了健康险自身的发展根据麦肯锡分析2020年我国带病体保险保费约500亿元仅占当年健康险保费的6而带病体人群年医疗支出约为25-3万亿元占医疗总支出的60可见带病体人群保障缺口突出可挖掘空间广阔自2021年来重疾需求低迷背景下各险企纷纷聚焦非标体市场针对特定客群或特定产品进行创新据圆心惠保统计2021年至2022上半年各大险企共推出30余款带病体保险产品其中约一半为2022年上半年上线险企创新积极性提升但受制于数据丰富度不足险企在探索非标体蓝海仍需承担一定风险整体创新节奏较为缓慢表5大型险企次标体产品梳理保险机构产品名称可投保人群保险责任重度疾病保险金28种重度疾病给付100基本如意悠享次标人群可投如意悠享A款30-保额轻度疾病保险金3种轻度疾病给付20系列重大65岁如意悠享B款30-55岁基本保额全残身故保险金给付100基本保疾病保险惠及人群广险金额友邦允许18至65周岁的人群投保包智选康惠含高血压糖尿病高血脂甲指定门急诊费用补偿金住院费用补偿金最高慢病版医状腺疾病乳腺疾病在内的近200累计给付200万元疗保险余种常见慢病符合条件都可投保欣e保医一般医疗保险金200万元包括住院费用保险疗保险专属肺结节人群为其提供病程管理人保金特殊门诊医疗费用保险金门诊手术医疗费肺结节保险保障用保险金住院前后门急诊医疗费用保险金版谨请参阅尾页重要声明及财通证券股票和行业评级标准14行业专题报告证券研究报告突破老年人三高人群糖尿病人群无法投保的限制在结节乙肝悠乐保防6年保证续保每年恶性肿瘤医疗保险金200万囊肿方面悠乐保防癌险也更为宽癌医疗险元松出生满28天-70周岁身体健康者皆可投保金医保1轻重度癌症原位癌以及癌症特药400万元号Pro防突破老年人三高人群糖尿病人包含住院前后30门急诊特殊门诊门诊手术癌医疗产群无法投保的限制出生满28天-70费如果70岁前无理赔续保每年增20万元品组合周岁皆可投保最高至500万元还都可附加质子重离子治疗金终身100万元0免赔100赔付版首次投保年龄最高支持65岁投保针一般住院医疗费用保险金特定疾病住院医疗费平安e生对慢病患者推出可以让部分慢病患用保险金质子重离子医疗保险金院外恶性肿保2023慢者正常投保获得相应的医疗保瘤特定用药基因检测费用院外恶性肿瘤特定药病版障品费用医疗保险金平安重度疾病保险金28种重度疾病给付100基本盛世同福属于一款终身重疾险保障能覆盖保额轻度疾病保险金3种轻度疾病给付20重大疾病被保人整个生命周期允许30至55基本保额身故保险金给付100基本保险金保险周岁的人群投保额首次覆盖高血压糖尿病肾小球肾炎甲状腺结节乳腺结节肺尊享e生除了一般医疗保险金重疾医疗保险金业内首结节等六大慢性病人群允许出生2023次将一般门急诊纳入核心保障责任满30天到70岁年龄及以下均可购买众安对慢性病人群更有好如患有高血压糖尿病肾小球肾炎甲状腺百万医疗结节乳腺结节肺结节等慢性病责任内最高600万元医疗保障保险2023人群符合条件即可投保不另外加费允许出生满30天到70岁年龄及以下均可购买允许出生满30天到70岁周岁均可恶性肿瘤原位癌报销400万元0免赔购买高血压糖尿病高血脂质子重离子医疗报销400万元0免赔蓝医保防高尿酸血症冠心病心绞痛心太保抗癌特药保障128种抗癌特药2种Car-T抗癌癌医疗险肌梗死脑中风哮喘血友病针报销400万元0免赔痛风骨关节炎先天性心脏病等癌症异地转诊费用报销1万元慢性病人群都可投保谨请参阅尾页重要声明及财通证券股票和行业评级标准15行业专题报告证券研究报告可投保人群范围扩展首次可投保年龄提升至72周岁疾病范围不再限制仅罹一般医疗保险金一般医疗保额100万元家安芯患一种疾病的人群可投保可覆盖高血免赔额1万元重大疾病医疗保险金重20医疗压2型糖尿病甲状腺结节乳腺结节疾医疗保额200万元保障120种重疾保险和肺结节5大带病人群解决中老年人免赔额1万元群难以购买医疗险的问题承保年龄在18周岁含至80周岁保障涵盖一般医疗100种重大疾病及质子糖安含身体健康且能正常工作生活重离子医疗糖尿病并发症可选责任心糖尿或已罹患本保险条款约定的2型糖尿国寿糖尿病急性并发症住院津贴可选责任病人百万病或符合保险条款约定的糖尿病前期共计3款方案可灵活选择保额200万元医疗险状态的自然人为血糖异常人群提供全起面保障数据来源万保资讯公众号沃保网官网深蓝保官网各公司官网财通证券研究所3医保数据开放有望全流程赋能健康险发展我们认为医保与商业保险信息共享的贯彻落实有望打破医疗信息信息孤岛从产品开发精算定价核保风控理赔控费等流程全方位赋能健康险发展此外医保信息共享机制的建立也有望进一步加速保险与医疗服务的融合推动健康险从简单的医疗费用赔付向全流程的健康管理转型1产品精算丰富产品供给提升精细化水平一是进一步明晰基本医保边界充分发挥商业保险补充作用此前保险公司在设计产品时对具体疾病诊疗过程中的报销比例用药情况等细节不清晰因此在产品开发时往往无法做到紧密衔接基本医保一方面加重了居民的医疗负担另一方面也降低了居民保险产品的获得感通过对医保数据的分析保险公司可深入了解基本医保的报销情况并对疾病的发病率与花费情况形成更深的理解更好设计与基本医保衔接且人民需要的补充医疗保险产品提供更全面的医疗保障二是驱动特定人群特定地区的产品创新扩大可保人群与可保期限于保险公司而言保险产品的本质是风险分摊但只有对历史医疗数据具备一定的掌握风险方可被合理的分摊根据翼方健数医保事业部总经理邓振表示传统保险的赔付率稳定需要18个月左右这也意味着在缺乏足够多的医疗数据的背景下保险公司进行创新型的产品开发或需承担18个月的风险极大限制了保险公司产品创新的积极性医保数据共享的落地后保险公司或可基于真实的医保数据进行统计分析在产品设计阶段预测投保人群的风险特征和未来赔付情况降低赔穿风险从而深度挖掘不同城市和人群保障需求此外对医保历史数据的分谨请参阅尾页重要声明及财通证券股票和行业评级标准16行业专题报告证券研究报告析也有望提升保险公司对医疗通胀与疾病图谱演进等因素的理解从而延长医疗险保证续保的期限三是扩充保险公司精算数据库从定价层面提升健康险运营的精细化水平数据是精算的基础当前保险公司产品定价主要依赖自身经验数据与购买再保公司数据存在数据不够全面细化等问题医保数据的开放可极大扩充保险公司的精算数据库通过海量数据大幅优化精算定价模型更好构建保费与风险的勾稽关系实现产品的差异化定价与精细化运营避免低风险人群交叉补贴高风险人群2核保风控提升风险识别水平降低逆选择风险逆选择一直是健康险产品的核心风险之一此前在投保阶段保险公司基本仅能根据自身历史数据与第三方公司银保信医疗机构等数据识别投保人健康水平风险控制水平相对粗犷医保数据包含了被保险人的健康历史医疗诊断用药情况等详细信息在最优假设下可实现精准核保但考虑到个人隐私保护预计该流程将通过编码模糊化处理实现即将特定风险与特定编码绑定仅告知投保人可能存在特定编码的风险不涉及具体疾病信息与具体诊疗情况再由保险公司依据自身所掌握的其他信息或通过补充材料的方式决定是否承保3理赔控费大幅优化理赔流程理赔效率提升与控费有望同步实现一是大规模推广一站式理赔服务模式有望成为现实推动理赔效率大幅提升近年来为提升理赔效率提升消费者理赔体验头部险企纷纷探索一站式理赔服务但受系统改造工作量风险控制需要等因素影响当前应用最多的仍是快赔模式具体为通过打通医疗机构与保险公司间的数据通道实现就诊数据快速传输从而减免患者的理赔资料收集和整理工作但患者仍需提交理赔申请与银行账户信息无法做到零感知理赔且需保险公司的理赔人员对案件进行逐单审核理赔效率有待提升直赔模式下患者可在出院结算时同步完成商保赔付参保人支付扣除基本医保商保报销后的剩余部分即可出院结算服务部署于医保信息系统中保险公司仅需按照理赔结算结果支付赔款可实现理赔效率的大幅提升但直赔往往意味着保险公司需适当放宽理赔案件人工审核限额并同意使用理算模型和风控规则直接由医疗信息系统对接获取的结构化数据进行核责理算在数据不充分的情形下面临被保险人住院率上升和产品赔付率恶化的风险而医保数据共享可在极大程度上降低上述风险推动直赔模式的大面积推广落地在提升被保险人理赔体验的同时也通过减少单据审核等流程实现保险公司人力成本和运营效率的大幅优化谨请参阅尾页重要声明及财通证券股票和行业评级标准17行业专题报告证券研究报告自2021年11月起大连市在全国率先开展了医保和商保一站式结算通过医疗机构和商保公司的数据共享参加大连基本医疗保险的商保患者在定点医院结账时可实现医保商保自付的同步完成表6一站式结算业务模式比较理赔服务理赔材料理赔时效改造成本能力要求风险水平传统理赔多慢无低快赔较少中等低低低直赔少快较高中高直赔快赔较少较快较高高较低数据来源中国保险学会公众号财通证券研究所图11一站式直赔结算模式与快赔对比数据来源中国保险学会公众号财通证券研究所图12大连一站式直赔模式流程图数据来源中国保险学会公众号财通证券研究所谨请参阅尾页重要声明及财通证券股票和行业评级标准18行业专题报告证券研究报告二是通过历史理赔结算数据的共享分析探索医疗控费基本无法参与到诊疗流程缺乏真实的诊疗数据导致商业保险公司控费能力缺乏甚至难以识别出健康险业务中的欺诈过度医疗违规诊疗等问题通过对基本医保在定点医药机构历年支付结算情况的分析保险机构有望逐步构建非必要诊疗识别能力探索医疗控费的实现4产品服务融合深化服务融合进一步向一站式健康管理转型根据健康保险管理办法规定保险产品中可以有20的净保费用于健康管理服务超过部分单独定价但由于缺乏足够多的医疗行为数据当前多数健康险产品配套的健康管理服务仍停留在绿色通道问诊咨询健康体检等增值服务上以加强前端销售吸引力为目的对服务效率关注较少参考美国经验对健康险而言健康管理更长远的目的应着眼于降低疾病发生率增加保险产品整体的死差益通过对医保数据的分析保险公司可构建更为全面的特定群体特定疾病发生率画像从而及时采取适当的健康管理干预措施真正实现保险产品从事后理赔向事先预防事中干预转变此外理赔经验数据的共享也可为保险公司匹配产品与服务提供数据支持例如重疾险可为患癌风险高高血压高血脂高血糖的人群匹配防癌管理防脑中风管理防心肌梗塞管理防糖尿病管理等疾病预防类的服务住院医疗险可匹配预防住院发生类的慢病管理服务门急诊医疗险可匹配远程问诊药品配送等日常疾病管理服务4受益标的梳理我们判断医保数据开放有望促进商业健康险空间的加速兑现受益标的主要分为两类一是保险健康布局领先的公司凭借更为丰富的医保数据与全面优质的健康管理服务创新有差异化优势的健康险产品如中国平安中国太保二是控股医疗科技公司有望充分挖掘医保数据价值的公司如众安在线中国人寿41中国平安综合金融医疗健康双轮并行医疗生态建设成效显著近年来中国平安持续升级医疗健康生态圈战略提出综合金融医疗健康双轮并行科技驱动战略把大医疗健康上升到了战略高度致力于打造中国谨请参阅尾页重要声明及财通证券股票和行业评级标准19行业专题报告证券研究报告版联合健康将差异化的医疗健康服务与作为支付方的金融业务结合为个人及团体客户提供一站式医疗健康服务赋能金融主业公司医疗健康服务助力提升寿险客户价值截至2023H1在平安超229亿的个人客户中有超64的客户同时使用了医疗健康生态圈提供的服务其客均合同数约343个客均AUM达558万元分别为不使用医疗健康生态圈服务的个人客户的16倍32倍图13平安代表支付方整合供应方提供高性价比服务数据来源中国平安官网财通证券研究所图14医疗健康服务助力提升寿险客户价值数据来源中国平安官网财通证券研究所平安健康与北大医疗为平安集团布局医疗健康的两大旗舰一方面平安健康作为集团医疗健康生态圈的线上旗舰以及链接医疗健康产业链中支付方与供应方的桥梁助力集团个人及团体客户及时获取集团医疗健康生态圈覆盖的线上和线下服务资源另一方面收购北大医疗集团后平安将进一步优化战略巩固线下医疗资源布局打造自营旗舰品牌谨请参阅尾页重要声明及财通证券股票和行业评级标准20