政策支持与商保需求共振，美国管理式医疗蓬勃发展、MCO类型多样。医疗费用增长、商保不断发展，自1973年《健康维护组织法》后，美国持续加大政策支持力度，MCO快速发展。企业员工福利和税优政策促进美国商业医保发展，商业医保在美国卫生总费用中占据主导地位，也是个人卫生保健消费额的主要资金来源，是美国主要的医疗支付方，MCO发展具备资金基础。MCO使美国保险公司和医疗服务提供方形成利益共同体，能够实现医院控费、保险公司控赔。具体来看，MA计划以HMO和PPO为主；HMO按人头付费，普遍采用IPA和混合模式。
　　PBM模式：打通产业链，实现控费提质。商业医保是美国处方药的主要支付方，保险公司话语权较强；美国民营医院（尤其是非营利性民营医院）占比高，与商保合作意愿强。医药分销和药品定价自由是美国PBM发展的制度基础，控费是核心驱动因素，美国PBM发展迅猛。目前，PBM提供参保人健康管理、处方审核、药物选择、数据分析等全方位服务，市场集中度高，CR3达80%，具体来看，PBM共包括“独立PBM”、“保险+PBM”和“药房+PBM”三种商业模式，收入来源主要是药品流通收入+保险公司服务费+参保人管理费，利润率普遍约6%左右。
　　不同管理模式下的案例分析：联合健康VS凯撒医疗。1）联合健康集团是“保险+服务”协同的开放式平台，业务范围更广，健康保险业务（UnitedHealthcare）与健康服务业务（Optum）两大板块协同发展。其中UnitedHealthcare承接保险业务，承担前端获客和引流作用，为Optum业务的相关公司提供业务来源；Optum承担后端健康、医疗、护理等职责，赚取服务费、强化医疗费用管控、有效降低赔付成本，同时增强保险业务的服务能力。2）凯撒医疗采取“保险+医院+医生”的自营闭环管理模式，实现自负盈亏的高效运营，但也导致业务扩张存在一定局限性。凯撒医疗由凯撒基金健康计划（KFHP）、凯撒基金医院（KFH）、凯撒医生集团（PMG）三个独立运营但相互依存的主体组成，通过销售健康险产品筹集资金，通过自建或合作建立自有医疗服务网络、为会员提供全方位医疗服务，实现保险、医院、医生三方利益的一致。
　　经验借鉴：关注PBM和联合健康模式的业务机遇。凯撒医疗的重资产模式发展需要会员和医疗机构累积，HMO初期发展更适合联合健康模式。尽管我国商业保险公司议价能力较弱，但险企下游面向客户，上游面向医院、药企，保险资金具备长期投资属性，天然具备整合产业链的能力，可以借鉴美国“保险+PBM”的模式对“医疗+保险+药品”产业进行一体化布局，控制医疗服务和药品费用、提高定价能力，提供健康管理服务。
　　风险提示：1）海内外疫情反复。2）政策落地不及预期。3）险企健康管理发展进度不及预期。
　　

研究报告全文：非银金融行2022年12月20日业报告健康产业专题四美国健康管理模式研究管理式医疗蓬勃发展强于大市维持平安观点政策支持与商保需求共振美国管理式医疗蓬勃发展MCO类型多样行情走势图医疗费用增长商保不断发展自1973年健康维护组织法后美国持续加大政策支持力度MCO快速发展企业员工福利和税优政策促进行美国商业医保发展商业医保在美国卫生总费用中占据主导地位也是个业人卫生保健消费额的主要资金来源是美国主要的医疗支付方MCO发深展具备资金基础MCO使美国保险公司和医疗服务提供方形成利益共同体能够实现医院控费保险公司控赔具体来看MA计划以HMO和度PPO为主HMO按人头付费普遍采用IPA和混合模式报PBM模式打通产业链实现控费提质商业医保是美国处方药的主要相关研究报告告支付方保险公司话语权较强美国民营医院尤其是非营利性民营医院平安证券行业年度策略报告-非银金融-保险业PBM厉兵秣马砥砺前行-强于大市20221207占比高与商保合作意愿强医药分销和药品定价自由是美国发展平安证券保险行业深度报告-健康产业专题三的制度基础控费是核心驱动因素美国PBM发展迅猛目前PBM提我国医保体系研究支付方为核心20220728平安证券保险行业深度报告-健康产业专题二供参保人健康管理处方审核药物选择数据分析等全方位服务市场海外主流医保模式研究20220626集中度高CR3达80具体来看PBM共包括独立PBM保险平安证券保险行业深度报告-健康险专题研究PBM和药房PBM三种商业模式收入来源主要是药品流通收入一惠民保多地开花从普惠出发的补充医疗20210226保险公司服务费参保人管理费利润率普遍约6左右证券分析师不同管理模式下的案例分析联合健康VS凯撒医疗1联合健康集团王维逸投资咨询资格编号是保险服务协同的开放式平台业务范围更广健康保险业务UnitedS1060520040001BQC673Healthcare与健康服务业务Optum两大板块协同发展其中United证WANGWEIYI059pingancomcnHealthcare承接保险业务承担前端获客和引流作用为Optum业务的李冰婷投资咨询资格编号相关公司提供业务来源Optum承担后端健康医疗护理等职责赚取券S1060520040002服务费强化医疗费用管控有效降低赔付成本同时增强保险业务的服研LIBINGTING419pingancomcn究务能力2凯撒医疗采取保险医院医生的自营闭环管理模式实报研究助理现自负盈亏的高效运营但也导致业务扩张存在一定局限性凯撒医疗由凯撒基金健康计划KFHP凯撒基金医院KFH凯撒医生集团PMG告韦霁雯一般证券从业资格编号三个独立运营但相互依存的主体组成通过销售健康险产品筹集资金通S1060122070023过自建或合作建立自有医疗服务网络为会员提供全方位医疗服务实现WEIJIWEN854pingancomcn保险医院医生三方利益的一致经验借鉴关注PBM和联合健康模式的业务机遇凯撒医疗的重资产模式发展需要会员和医疗机构累积HMO初期发展更适合联合健康模式尽管我国商业保险公司议价能力较弱但险企下游面向客户上游面向医院药企保险资金具备长期投资属性天然具备整合产业链的能力可以借鉴美国保险PBM的模式对医疗保险药品产业进行一体化布局控制医疗服务和药品费用提高定价能力提供健康管理服务风险提示1海内外疫情反复2政策落地不及预期3险企健康管理发展进度不及预期非银金融行业深度报告正文目录一政策支持与商保需求共振美国管理式医疗蓬勃发展411政策持续加大支持力度管理式医疗快速发展412商保是美国主要的医疗支付方管理式医疗发展具备资金基础513企业员福和税优政策促使商保以团险为主5二MCO类型多样621医保优势计划MA类型多样以HMO和PPO为主622HMO按人头付费模式多样以IPA和混合模式为主9三PBM模式打通产业链实现控费提质1231背景分析支付方和医药制度为发展奠基控费为核心驱动因素1232发展现状商业模式成熟市场集中度较高13四不同管理模式下的案例分析联合健康VS凯撒医疗1441联合健康集团保险服务协同的开放式平台1442凯撒医疗保险医院医生的自营闭环管理模式17五经验借鉴关注PBM和联合健康模式的业务机遇19六风险提示20221非银金融行业深度报告图表目录图表1美国管理式医疗重点政策概览4图表2美国卫生总费用构成5图表3美国各主要个人卫生保健项目消费额中商业医保占比情况5图表4美国医保覆盖率6图表5美国商业医保类型6图表6美国MA计划的主要MCO类型对比7图表7美国不同计划类型的MA-PD月均保费对比HMO最低7图表8美国MA计划注册人数8图表9美国MA计划在Medicare的渗透率8图表10美国不同机构MA计划注册人数构成9图表112022年MA计划注册人数增量构成-分机构9图表12美国MA计划供应数量分类型结构9图表13美国MA计划注册人数分类型构成9图表14美国HMO模式对比10图表15美国受保雇员的健康计划市场份额情况12图表16美国不同HMO模式的市场份额参保人12图表17美国处方药消费额的资金来源13图表182020年美国医院性质结构13图表19PBM运营模式13图表202021年美国PBM市场份额按处方索赔数14图表212022年美国不同PBM模式市场份额按收入14图表22美国联合健康发展历程15图表23美国联合健康业务模式16图表24美国联合健康收入结构17图表25美国联合健康营运利润结构17图表26美国联合健康的健康保险业务收入结构17图表27美国联合健康的健康服务业务收入结构17图表28美国凯撒医疗系统指标17图表29美国凯撒医疗发展历程18图表30美国凯撒医疗业务模式19图表31美国凯撒医疗收入表现19图表32美国凯撒医疗净利润表现19321非银金融行业深度报告一政策支持与商保需求共振美国管理式医疗蓬勃发展11政策持续加大支持力度管理式医疗快速发展医疗费用增长商保不断发展健康维护组织法推动管理式医疗快速发展管理式医疗ManagedCare是将提供医疗卫生服务与保险计划相结合的模式旨在通过医疗合作网络将保险公司和医疗机构利益绑定实施转诊制度并重视健康管理从而有效控制医疗服务成本提高医疗利用率和医疗服务质量管理式医疗模式下各州Medicaid机构与管理式医疗组织MCO签订合同MCO一般由保险公司提供并建立医疗服务网络通过保险公司MCO的合作医疗服务网络向Medicaid受益人提供医疗及附加服务按人头每位成员每月支付医疗服务的固定费用此外MCO通过向成本控制能力更强的医生发放年终奖或提供利润分成等方式鼓励医生和医院主动控费通过要求由全科医生家庭医生向专科医生推荐的逐级转诊制度来减少不必要的医疗支出以及通过定期检查提早干预等健康管理措施来减少大病发生概率及其高额医疗费用随着20c80s医疗付费方式改革引入DRGs管理式医疗20c90s起逐步成为商保核心图表1美国管理式医疗重点政策概览时间政策主要内容允许商业保险与独立医生签约提供医疗健康服务1提供资金支持联邦政府通过直接资助或贷款为HMO的可行性研究初始开发和运健康维护组织法营成本等1973年HMOActof19732符合要求的HMO豁免各州在储备金等方面的限制性条款3员工超过25人的雇主为雇员提供传统补偿性医疗保险还需提供HMO保险计划选择方案在传统Medicare中引入管理式医疗计划以节约医疗费用使参保人有机会选择医疗计划税收公平和财政责1982年Medicare每月按人头付费按当地人均医疗费用的95标准支付给商保机构要求保持任法案同等保障水平改进Medicare给商保机构的支付方式保费考虑参保人健康状态服务价格护理责任1997年平衡预算法和医疗服务范围等扩大参保人选择私营计划的范围医疗保险现代化法将MedicareChoice正式命名为MedicareAdvantageMA调整MA定价机制并开2003年案展招标提高MA计划的平均支付水平1增加税收提高Medicare薪资税率强制个人和企业参保要求绝大多数美国人购买医保要求员工数量超过25人的雇主为员工及其26岁以下家人提供医保否则处平价医疗法案以罚款2010年ACA法案也即2扩大医保覆盖面Medicaid进一步纳入低收入者符合条件的低收入者享受财政补贴Obamacare推出政府医保交易网络平台要求商保机构不得因投保人的健康状况和既往病史而拒保或增收保费3完善MA计划的支付标准政府根据不同地区医疗成本的高低来制定不同支付标准资料来源美国政府网NAIC平安证券研究所20c30s凯撒医疗与双蓝计划出现管理式医疗初步发展但按服务项目收费的传统医疗服务体系发展庞大具体来看一方面企业家凯撒与医生签订合同为雇员及其家属提供医疗服务并将其命名为永久健康计划医生每月根据接受服务的人员数量获取定额报酬预付式团体医疗服务模式逐渐形成在按人头定额付费医生收入总体固定的背景下医生更关注参保职工的安全和保健减少诊治需求从而降低员工整体医疗成本提高医生利润降低雇主成本另一方面美国大萧条时期居民收入下降但医疗成本仍在提升为减轻患者因住院治疗而带来的经济困难非营利性组织蓝十字和蓝盾应运而生蓝十字计划由大学教师发起每人每月向医院支付50美分保费从而获得每年21天的住院保险蓝盾计划由医生组织主动发起考虑到医院和医生收入下降医生组织向当地年收入低于3000美元的职员提供月保费17美元的保险双蓝计划是预付性质的医疗保险计划此后采取社区统一费率享受免税政策快速发展1935年421非银金融行业深度报告美国11个州共有15个蓝十字协会1940年蓝十字计划成员达600万人1945年蓝十字计划成员1900万人蓝盾计划达200万人1977年蓝十字和蓝盾组成为蓝十字和蓝盾协会1973年美国通过健康维护组织法从制度上为管理式医疗的发展奠定基础同时为健康维护组织HMO提供资金支持打开政策限制和企业市场叠加此后的一系列法案和相关指导性法规美国管理式医疗自此迅速发展20c40s在员工福利和企业税收优惠等政策刺激下美国团体商业健康保险取得较大发展20c60s针对老人和低收入人群的美国社会医疗保险计划建立商保持续发展针对特定人群的社会医保不断健全但医疗费用持续上涨传统医保因存在起付线和共担部分而无法解决医疗支出增长过快的问题法案主要允许商业保险与独立医生签约提供医疗健康服务具体来看1联邦政府通过直接资助或贷款为HMO的可行性研究初始开发或扩张以及运营成本等提供资金支持2符合要求的HMO豁免各州在储备金等方面的限制性条款3要求雇员人数超过25人的雇主除了为雇员提供传统补偿性医疗保险还需提供加入HMO保险计划的选择通过双重选择打开企业市场12商保是美国主要的医疗支付方管理式医疗发展具备资金基础商业医保在美国卫生总费用中占据主导地位美国医保体系包括政府建立的公共社会保险体系和保险公司提供的商业医疗保险体系两部分政府医保是美国基础的医疗保障主要覆盖老人儿童低收入人群和残疾人等少数群体目前商保主要覆盖多数人群的医疗保障2021年商业医保与其他第三方付费者项目在卫生总费用中占比420与政府医保基本相当商业医保是美国个人卫生保健消费额的主要资金来源PBMPharmacybenefitmanagement药品福利管理模式下商保在处方药消费额的占比最高2021年商业医保消费额在牙科服务处方药医师和临床服务医院护理等个人卫生保健项目中分别占比401401379339是主要医疗支付方图表2美国卫生总费用构成图表3美国各主要个人卫生保健项目消费额中商业医保占比情况医院护理医师和临床服务其他第三方付费者项目政府医保商业医保现金支出60牙科服务处方药100905080704060503040302020101000资料来源Wind平安证券研究所资料来源Wind平安证券研究所注美国卫生总费用中不包括公共卫生活动和卫生投资13企业员福和税优政策促使商保以团险为主企业雇主支付是美国商业医保的主要来源二战期间美国严格控制物价和工资1942年战时稳定法案允许企业提供健康保障福利项目来提高员工留存率1954年税收法明确企业为员工缴纳的商业健康险保费可作为费用税前列支且无额度限制团体健康保险享有税优政策推动美国团体商业健康险发展商业医保覆盖率快速提升近年来奥巴马医改等相关政策推动政府医保覆盖率不断提升2021年美国医保总体覆盖率917商业医保覆盖率660YoY-05pct政府医保521非银金融行业深度报告覆盖率357YoY12pct其中企业雇主支付和个人直接购买的私人医保覆盖率分别543YoY-03pct102YoY-01pct图表4美国医保覆盖率图表5美国商业医保类型商业医保政府医保未覆盖率直接购买企业雇主支付8080707060605050404030302020101000资料来源Wind平安证券研究所资料来源Wind平安证券研究所二MCO类型多样21医保优势计划MA类型多样以HMO和PPO为主在管理式医疗模式之下美国保险公司和医疗服务提供方形成利益共同体能够实现医院控费保险公司控赔模式对比目前美国医保健康计划包括医保优势计划MA计划医保医疗储蓄账户计划MSA计划和其他计划1医保优势计划MedicareAdvantageMA也即MedicarePartC由Medicare批准的私人保险公司提供通常提供住院门诊和处方药保险包含MedicarePartAPartB和PartD的保障MA计划参保人仍拥有传统Medicare且需支付MA计划的保费和MedicarePartB的保费与传统Medicare相比MA计划普遍要求参保人在医疗服务网络内获取医疗护理服务等网络内自付费用较低参保人也可以要求转诊去专科医生但网络外自付费用较高MA计划按照就医范围转诊方式保费和自费情况分类常见的MA计划包括HMOPPOPFFS和SNP四种主要类型基本均包含处方药保险具体来看健康维护组织HealthMaintenanceOrganizationHMO与特定的医生或医疗团体及医院合作为参保者提供综合医疗服务HMO通过将就医和服务范围限制于网络内医疗服务供应商来控制理赔成本参保人就医选择有限但保费较低优选供应商组织PreferredProviderOrganizationPPOPPO计划无需家庭医生转诊可以在网络外就医参保人的医疗服务选择更灵活医疗网络内外的费用均可报销但网络外医疗费用报销比例较低其中HMO定点服务计划HMOPointofServiceHMO-POS可以视作HMO和PPO的组合参保者可以自行选择家庭医生进行转诊也可以选择网络外医疗服务先自费后申请理赔自付比例较高私人收费服务计划PrivateFee-for-ServicePFFS与HMO类似但由该计划决定报销比例和受益人支付比例特殊需求计划SpecialNeedsPartsSNPs针对特定疾病患者或需长期照护的人群该计划自行决定保障范畴医疗服务供应商和处方药以满足特定群体的特定需求621非银金融行业深度报告图表6美国MA计划的主要MCO类型对比健康维护组织优选供应商组织指定医疗服务机构定点服务计划私人收费服务特殊需求计划HMOPPOEPOHMO-POSPFFSSNP就医仅网络内机构和医生网络内外皆可非紧仅限网络内仅网络内机构和医生网络内为主部分网络内外皆可范围紧急情况除外急服务需预先授权紧急情况除外紧急情况除外涵盖网络外服务网络内需要由需要由家庭医生介转诊不需要通常不需要由家庭医生介绍不需要需要绍转诊至专科医生转诊至专科医生保费保费低理赔简单较高较低较低NANA自费由计划决定报销比例低较高网络外更高较低网络外较高NA比例和受益人支付比例指定需要不需要部分需要需要不需要部分需要医生网络内家庭医生网外可报销网络外就医可报销网络外可报销网络外就医不可报销不可报销NA就医费用更高就医费用更高费用更高机构自营签约签约签约自营签约签约NA合作资料来源CMSgovHealthcaregov平安证券研究所根据KFFMA-PD计划月均保费普遍低于独立医保计划MA-PD计划涵盖处方药保障的医保优势计划保费包括MedicarePartAPartB医疗保险和PartD处方药保险的费用根据KFF2022年87的MA参保人参与了提供处方药保险的MA-PD计划其中参与无需额外支付保费的参保人占比约692022年MA-PD加权月均保费为18美元月其中单独投保PartD的保费为11美元月远低于2022年MA计划外的独立PartD保费40美元月主要由于MA-PD供应商可以使用PartA和PartB的Medicare付款来降低PartD保费MA-PD月均保费近年来不断下降主要由于HMO和本地PPO月均保费下降HMO和PPO参保人占比不断提升MA-PD月均保费因类型而异HMO计划保费最低参保人数最多区域PPO为农村参保人提供更多参与MA计划的机会价格相对较低保障范围相对较广2022年MA-PD所有参保人的加权月均保费为HMO16美元月本地PPO20美元月区域性PPO49美元月参保人占比为HMO59本地PPO38区域PPO3图表7美国不同计划类型的MA-PD月均保费对比HMO最低单位美元月LocalPPOsHMOsRegionalPPOsAllPlans706050403020100721非银金融行业深度报告资料来源KFF平安证券研究所2医保医疗储蓄账户计划MedicareMedicalSavingsAccountMedicareMSA计划Medicare与私人保险公司合作提供以消费者为导向的医保健康计划也即MedicareMSA计划但保障范围不包含PartD处方药MedicareMSA计划通常没有指定的医生医疗服务提供商或医院网络参保人可以自行选择类似于医疗保险以外的健康储蓄账户计划具体来看MedicareMSA计划包括高免赔额健康计划HDHP和健康储蓄账户HSA两部分二者通常搭配使用高免赔额健康计划High-DeductibleHealthPartHDHP免赔额较高的医保优势计划支付达到一定免赔额的费用健康储蓄账户HealthSavingsAccountHSA参保人用于支付HDHP免赔额和其他医疗服务费用的享有税优政策的储蓄账户HSA从原始MSA发展而来原始MSA适用于自雇人群和小企业雇员2003年医疗保险现代化法案推出的HSA适用于就业自雇和失业个人由雇员或雇主或两者供款2023年HSA雇主和雇员共同供款的个人家庭最高限额分别为3850美元7750美元开设HSA所需个人家庭最低免赔额分别为1500美元3000美元个人家庭年度自付费用分别为7500美元15000美元MA计划现状分析加速渗透市场集中度较高以HMO和PPO模式为主12006年以来MA计划的规模稳步增长渗透率不断提升传统Medicare渗透率下滑截至2022年MA计划注册人数约2840万人YoY9MA计划渗透率达48较1999年提升30pct扣除保费后MA计划医保支出4270亿美元占联邦医保总支出的55根据美国CBO预测2032年MA计划渗透率将达61图表8美国MA计划注册人数图表9美国MA计划在Medicare的渗透率MA计划注册人数百万人YoY右传统Medicare占比MA计划占比3030100902520802070106015500401030205-10100-200资料来源KFF平安证券研究所资料来源KFF平安证券研究所注MA计划渗透率也即MA计划参与人数在符合条件的Medicare医保参与总人数中所占比例2MA计划市场集中度高联合健康市场份额显著领先于同业MA计划的注册人数高度集中于头部健康保险公司截至2022年UnitedHealthcare和Humana市场份额合计46两家公司在29的县域市场份额超过75其中UnitedHealthcare自2010年以来保持市场份额第一且增长最快2022年份额达28较2010年提升8pct且注册人数增量最大2022年增加74万人占比33Humana市场份额稳中有升2022年约18较2010年提升2pctKaiserPermanente市场份额自2010年起持续下降2022年仅6较2010年下滑3pct主要由于参保人数增长慢于其他保险公司821非银金融行业深度报告图表10美国不同机构MA计划注册人数构成图表112022年MA计划注册人数增量构成-分机构allotherinsurersCignaCenteneKaiserPermanenteCVSHealthBCBSplansHumanaUnitedHealthcare100012UnitedHealthcare9080Humana33BCBSplans701460CVSHealth503KaiserPermanente40Centene3013Cigna20111014allotherinsurers0资料来源KFF平安证券研究所资料来源KFF平安证券研究所3MA计划以HMO和PPO模式为主HMO和PPO模式的计划供应数量和参保人数始终显著高于其他计划从计划供应数量构成来看截至2022年MA计划共提供3834种细分计划其中HMO模式计划占比59PPO模式占比38其他模式占比不足3从计划注册人数构成来看2018年HMO模式注册人数占比61PPO模式占比35其他模式占比不足4图表12美国MA计划供应数量分类型结构图表13美国MA计划注册人数分类型构成OtherPFFSPPOLocalReginalHMOOtherPFFSPPOLocalReginalLocalHMO10010090908080707060605050404030302020101000资料来源KFF平安证券研究所资料来源KFF平安证券研究所22HMO按人头付费模式多样以IPA和混合模式为主HMO是美国MCO的代表模式多样目前主流的HMO组织普遍采用更加灵活的IPA和混合模式患者需要指定家庭医生只能选择网络内医疗机构和医生全科医生作为守门人专科医生需转诊保费和自付比例较低理赔简单总体来看HMO与医生和医院合作模式多样核心是综合保险预付费制度按人头医疗服务组织差异主要体现在保险公司与医疗机构和医生的关系HMO主要包括雇员医生集团IPA和网络模式四类具体来看921非银金融行业深度报告1雇员模式StaffModel医生和其他医疗保健服务提供者受雇于HMO在HMO设立的相关机构中工作医生需要注册为HMO专属医生仅可以诊治HMO参保人2医生集团模式GroupModel医生和其他医疗保健服务提供者并不直接受雇于HMO而是医疗集团的一部分通常由一些私人诊所组成HMO与s医生集团签订协议采用按人头付费的方式向医生集团预付医疗费用由医生集团确定费用的具体分配医生仅可以诊治合作HMO的参保人3IPA模式IndependentPracticeAssociation与医生集团模式类似HMO与私人诊所医生或个体医生协会合作但医生可以诊治HMO参保人和非HMO患者此外独立执业医生可以将患者向HMO网络内外进行转诊推荐但HMO参保人在网络外获得的医疗服务将少于网络内4网络模式NetworkModelHMO与独立医生执业协会或多专业医师团体签约鼓励参保人选择网络内医生问诊5混合模式MixedModel部分HMO同时采用多种模式具备多种特性图表14美国HMO模式对比雇员模式医生集团模式IPA模式网络模式混合模式医生或医生集团受雇于HMO与以下各方分别签订医疗服务合同服务方按协议提供服务HMO与医HMO仅可以为HMO成与专科或多专生的关系与医生集团与个别医生或代表个别医生的协会员服务业医师团体自营闭环重资产模式平台式合作按人头预付医疗费用险企投资医疗机构雇佣向医生集团预付费向个体医生协会预付费与地区医院签保险公司医生或医疗集团按工资医生集团根据医生投保人选择一个全科医生注册保险公司订合约提供住商业模式付费从承保到医疗服务工作量和技术水平按照注册者人头数量定期向该医生支付院服务全程自营自负盈亏确定收入分配款项其中患者转诊费由该医生支付特性混合轻资产模式以较低的成本快速扩张将过度医疗的部分风险和合理医疗的部险企话语权较强适合在分收益转移给医疗机构有助于加强控费与合作优势人口密集地区提供精品化医生仍独立执业主要治疗HMO成员也可以为非HMO医疗服务患者提供医疗服务重资产模式扩张难度大劣势对医疗资源无控制权难以实现广覆盖典型公司凯撒医疗HIP等圣洛克医疗集团资料来源AmazingHealthcareConsultants平安证券研究所早期HMO以雇员模式和医生集团模式为主目前主流的HMO组织普遍采用更加灵活的IPA模式和混合模式1973年HMO法案出台20c80s起HMO向IPA模式转型20c90s起向混合模式转型HMO参保人群快速扩容参保人数也快速增长雇员模式转向营利性组织根据HHS2004年HMO参保人中雇员模式医生集团模式网络模式IPA模式混合模式分别占比03110125326437由于就医限制和报销难度较大20c90s起HMO市场份额明显下滑PPO在商保市场份额更高以企业雇员健康计划为例总体以PPO计划为主但保费增长使PPO和HMO市场份额下滑HDHPSO份额提高HDHPSO计划是基于PPOHMOPOS计划的高免赔额健康计划要求个人家庭免赔额分别1000美元2000美元由企业提供HRA或参保人建立HAS2022年参加PPOHDHPSOHMO和POS计划的受保雇员比例分别为4929129传统计划参与比例仅约1其中传统计划份额1990年起快速下滑PPO和HMO份额均较2012年下滑约10pct而HDHPSO份额较2012年提升10pctPOS份额基本稳定主要由于1传统健康计划按服务项目收费免赔额较高医疗费用自付比例较高2近年来美国卫生支出增长导致保费上涨HDHPSO计划的免赔额更高保费相对较低同时允许参保人使用税优资金支付计划费用分摊更适合年轻健康人群近年来市场份额提升明显1021非银金融行业深度报告1121非银金融行业深度报告图表15美国受保雇员的健康计划市场份额情况图表16美国不同HMO模式的市场份额参保人HDHPSOPOSPPOHMO传统计划雇员模式医生集团模式网络模式IPA模式混合模式10010090908080707060605050404030302020101000资料来源KFF平安证券研究所资料来源HHS平安证券研究所注图表16由于数据可获得性目前数据仅截至2004年HMO计划为综合HMO计划包括传统HMO和HMO-POS参保人包括团体和商业保险计划政府医保MedicareMedicaid和联邦雇员健康项目等三PBM模式打通产业链实现控费提质31背景分析支付方和医药制度为发展奠基控费为核心驱动因素商业医保也即私人健康保险是美国处方药的主要支付方保险公司话语权较强1996年起商业医保成为美国处方药的主要支付方式在处方药消费额中的占比保持在40-50尽管近年来商业医保占比有所下滑政府医保占比提升但仍商业医保占比保持在40以上2021年美国处方药消费额约3780亿美元商业医保占比401政府医保占比428美国民营医院尤其是非营利性民营医院占比高与商保合作意愿强美国医疗机构以民营医院为主截至2020年末美国共有6093家医院其中民营医院4935家占比810非营利性民营医院超过3700家占比608保险公司客群覆盖面广2021年美国商业医保覆盖率660能通过MCO持续为医院输送稳定的患者资源同时保险公司也希望通过按人头预付医疗费用的模式来减少医疗支出实现控费医药分销和药品定价自由是美国PBM发展的制度基础控费是核心驱动因素从药品流通环节来看美国医疗服务与医药销售分离医疗机构主要负责出具处方患者持处方到药店取药医院等医疗机构并不参与药品零售和批发等环节从药品定价来看美国实行药品市场自由定价制度联邦政府不直接对药价进行管制鼓励药品创新因而新药定价普遍较高药价通过医药批发零售商保险公司等机构与药品制造商谈判确定利用规模效应降低价格同时通过专利保护制度保证药企的利润水平20c70s起MCO迅速发展医疗服务机构和保险公司对医疗服务控费和药品控费的需求大幅增加PBM应运而生1221非银金融行业深度报告图表17美国处方药消费额的资金来源图表182020年美国医院性质结构其他第三方付费者项目政府医保商业医保现金支出1009080190公立医院706050营利性民营医院402023060820非营利性民营医院100资料来源Wind平安证券研究所资料来源AHA平安证券研究所32发展现状商业模式成熟市场集中度较高药品福利管理PharmacybenefitmanagementPBM一般由保险公司或其他第三方机构成立通过实现药品议价降低采购采购成本通过处方审核进行辅助合理用药从而实现药品控费PBM药品上游生产和下游销售环节的利润率较高1在上游PBM公司集中患者需求与药企议价通过药品大量采购来降低采购成本协商折扣并让利于保险公司同时压缩中间流通环节减少加价2在下游PBM公司以患者需求为中心对药品供应精细化管理实现药品控费PBM公司通过零售连锁药店等分析积累患者尤其是慢性病患者用药数据形成药品目录及处方集并根据处方集来审核零售药店提交的处方药品价格和药效建议优选同等药效的更低价药品避免医疗机构过度用药滥用高价药等行为处方审核通过后药店提前备药由患者自取或药店邮寄在不降低医疗服务质量的前提下合理控制药品费用支出提供便捷服务图表19PBM运营模式资料来源平安证券研究所1321非银金融行业深度报告PBM市场集中度高基本处于寡头垄断竞争利润率普遍约6左右由于PBM与药企签订的回购协议具有保密性可能存在PBM虚报处方药费用和服务费等问题同时PBM主要负责整合药厂和药店构建药品销售网络闭环但最重要的终端患者消费环节则需要保险公司来完成因此保险公司的客群是PBM运行的关键近年来大型保险公司着手收购PBM公司将PBM公司从药企拿到的回扣最大程度让利给保险公司和客户降低保险公司成本节约保险公司向PBM支付的服务费因此PBM公司数量逐渐减少但头部市场份额不断提升形成CVSExpressScriptsOptumRxUnitedHealthGroup旗下三家独大累计市场份额维持在70以上并进一步集中2021年三家市场份额分别332621累计80PBM提供参保人健康管理处方审核药物选择数据分析等全方位服务共包括独立PBM保险PBM和药房PBM三种商业模式从营收来看独立PBM的市场份额最高约379保险PBM和药房PBM的市场份额基本相当具体来看1独立PBM在不降低医疗服务质量的前提下合理控制药品费用支出进而协助保险公司控费这类模式下PBM公司与保险公司属于合作关系如ExpressScripts独立PBM收入来源药品流通收入药品大量采购价差保险公司服务费PBM公司为保险公司提供处方审核药费理赔等服务参保人管理费与个人签订健康计划合同提供健康管理并收取管理费2保险PBM保险公司应用这类模式居多PBM业务作为大健康管理业务闭环的重要环节盈利能力要求相对不高旨在避免虚报价格强化控费从而降低保险支付增厚保险集团盈利如UnitedHealth旗下的OptumRx保险PBM收入来源药品流通收入售出价较采购价的溢额保险公司服务费PBM公司为保险公司提供处方审核药费理赔等服务3药房PBM连锁药店接入PBM业务数据库为患者在药房提供初步体检小病诊断药物选择数据分析等服务创新药房管理模式改善客户体验并提高客户粘性以更低的成本提供更优的医疗保健结果如CVS是美国最大的零售药房连锁企业渠道能力较强2017年12月CVS收购Aetna保险CVS通过Aetna获得稳定保险客源并全面承接Aetna的PBM业务获得稳定保险服务费形成药房CVS连锁药店PBMCVSCaremark保险Aetna模式药房PBM收入来源药品零售收入C端直接销售获利药品流通收入保险公司服务费图表202021年美国PBM市场份额按处方索赔数图表212022年美国不同PBM模式市场份额按收入4CVSCaremark44ExpressScripts833OptumRxUnitedHealthHumanaPharmacySolutions21MedImpactHealthcareSystemsPrimeTherapeutics26AllotherPBMsandcashpay资料来源Beckershospitalreview平安证券研究所资料来源Grandviewresearch平安证券研究所四不同管理模式下的案例分析联合健康VS凯撒医疗41联合健康集团保险服务协同的开放式平台1421非银金融行业深度报告联合健康集团成立40余年已发展为美国最大的商业健康险公司联合健康集团成立于1977年诞生于HMO法案出台之际1984年在纽约证券交易所主板上市是一家多元化的医疗保健公司是目前美国国内最大的商业健康险公司在美国健康险市场份额位列第一公司业务范围以美国为主截至2021年末公司医疗业务覆盖美国50个州和哥伦比亚特区以及全球150多个国家网络内医疗机7000余家图表22美国联合健康发展历程时间发展历程HMO法案出台联合健康垂直集中发展联合健康诞生于HMO法案出台之际在政府的支持下HMO注册人数急剧增加联合健康从保险角度切入卫生费用控制以预付制为基础对医院医生行为1977-1987年进行约束截至1987年公司已通过自有或管理两种形式在23个州建立了囊括34个HMOs的HMO网络并且推出了EverCare来协调疗养院的个人护理计划布局政府医保探索新业务首次推出PBM业务与移植网络布局Medicare与Medicaid市场截至1988-1990年1990年公司健康保险计划中已有超过12万会员受Medicare保障为公司贡献22的年收入另外探索药品福利管理病例和福利管理心理健康化学依赖服务等新业务拓展健康计划产品并购聚拢资源收购MentraHealth扩展团体健康险业务拓展健康计划产品形成1991-1997年囊括HMOPPOPOS企业保险的完整产品线设立首席兼并官大力推进健康计划整合并购聚拢医疗资源稳步推进业务重组精细化运营推出AI智能系统升级技术节约成本业务重组细分发展政策支持新业务业务重组为五个子公司分别负责健康计划MedicareMedicaid等政府相关业务大型雇主的业务健康管理相关业务咨询医药服务出版以及软件数据等服务1998-2006年并且随着2003年医疗保险计划处方药改进及现代化法案的落地将处方药纳入Medicare体系收购地方性医疗保险公司扩大业务规模与市场占有率收购并大力发展PBM业务公司2005年收购PBM公司PrescriptionSolutions并将其于2012年重命2007-2011年名为OptumRX大力发展PBM业务2009年与思科联合建立了美国第一个远程医疗网络2007年后通过对医疗信息与数据分析线上平台类公司的并购介入健康管理与医疗服务形成两大业务板块协同发展2011年公司再次进行业务调整成立UnitedHealthcare和Optum两大2011-至今品牌分别经营健康险和健康服务业务两方协同互为补充资料来源公司年报平安证券研究所健康保险与健康服务两大板块协同发展联合健康集团当前的业务分为健康保险业务UnitedHealthcare与健康服务业务Optum两大板块其中UnitedHealthcare承接保险业务承担前端获客和引流作用可以为Optum业务的相关公司提供业务来源Optum承担后端健康医疗护理等职责除赚取服务费之外一方面将强化医疗费用管控有效降低赔付成本另一方面能够增强保险业务的服务能力UnitedHealthcare可以通过Optum平台协助参保人进行健康管理照护提供PBM服务等来优化客户体验增强客户粘性并加强与医疗服务供应商的有效协同工作UnitedHealthcare业务包括雇主和个人业务联邦医保和退休业务社区和州业务国际业务按月收取保费1EmployerIndividual提供公司和个人业务面向大中小型企业公共部门以及个人消费者提供商业健康险截至2021年末为2658万人提供医疗服务2MedicareRetirement提供老年和退休业务主要为50岁及以上群体提供健康福利服务满足其预防和急性医疗保健特殊需求以及处理老年人常见的慢性病和其他专业问题服务主要定位于提供MA和PlanD的保障范围是公司保费收入的主要来源截至2021年末公司CMS保费收入占比36该业务通过MA产品为649万人提供服务为950万人提供PlanD保障其中370万人参加独立PlanD其余在MA中纳入PlanD保障通过MedicareSupplement产品为近440万老年人提供服务3CommunityState提供政府医疗补助业务主要覆盖经济弱势群体医疗服务不足和没有雇主资助医疗保险福利的群体包括贫困家庭临时援助TANF和儿童健康保险计划CHIP等截至2021年末该业务为770万人提供服务其中近140万人通过ACA享受18个州的医疗补助扩展计划1521非银金融行业深度报告4Global提供国际业务为780万人提供医疗和牙科福利主要为巴西智利哥伦比亚和秘鲁等地提供针对当地人口的健康保险计划护理服务福利计划等该业务通过50多家医院和200多家门诊诊所手术中心等提供医疗保健服务Optum包括健康管理服务健康信息服务药品服务管理收取服务费用1OptumHealth提供健康管理服务旨在控制赔付率OptumHealth目前服务于雇主第三方和政府部门共计1亿客户主要通过自建医疗团队和签约其他医疗机构为客户提供事前预防事中管理及事后康复护理等全流程疾病管理服务降低发病率和医疗费用支出也提供医疗支付相关金融服务具体服务内容包括定期体检戒烟计划健身指导等疾病预防服务通过疾病预防降低客户患病概率同时提升购买体验协助客户分配联合健康医疗网络医疗资源促进资源使用效率最大化通过用药和治疗指导疾病管理及病后康复等完整医疗服务降低医疗费用支出OptumFinancial为其管理的健康账户提供资产管理服务赚取管理费和投资收益同时在发生医疗支出结算时收取服务费用2OptumInsight提供健康信息服务旨在协助医疗机构提升服务效率控制费用率OptumInsight主要为医疗行业医疗机构健康管理公司州政府生命科学公司等提供系统支持数据服务和分析研究咨询技术和托管服务等解决方案帮助医疗机构提升服务水平和效率压缩成本收取服务费从内部协同来看OptumInsight为保险与医疗生态运行提供系统支持提高核保核赔效率实现降本增效并整合医疗行业的合规数据反哺保险产品设计与定价3OptumRx提供PBM药品福利管理控制购药成本OptumRx通过零售药房超过67万家药品配送体系专科和社区健康药房家庭和社区输液提供全方位药房护理服务通过药品大量采购的议价能力从支付端直接降低参保人购药成本2021年OptumRx管理的处方药支出达1120亿美元其中肿瘤艾滋等专业药品支出450亿元具体来看OptumRx收入来源包括药品大量采购价差协助设计并管理药品目录赚取服务费客户药品的自付部分图表23美国联合健康业务模式资料来源公司年报平安证券研究所健康保险业务是公司主要的收入与利润来源近年发展迅速截至2021年美国联合健康总收入约3785亿美元YoY12营运利润约240亿美元YoY7营运利润率83YoY-04pct其中UnitedHealthcare收入营运利润占比分别589500营运利润率54随着管理式医疗的日益成熟Optum收入和营运利润占比近年来提升明显2021年分别411YoY07pct500YoY52pct营运利润率始终高于UnitedHealthcare2021年达77从两类业务2021年的细分项收入来比来看1621非银金融行业深度报告1健康保险业务MedicareRetirement451EmployerIndividual269CommunityState242Global372健康服务业务OptumRx579OptumHealth343OptumInsight77图表24美国联合健康收入结构图表25美国联合健康营运利润结构OptumUnitedHealthcareOptumUnitedHealthcare10010090908080707060605050404030302020101000资料来源公司年报平安证券研究所资料来源公司年报平安证券研究所图表26美国联合健康的健康保险业务收入结构图表27美国联合健康的健康服务业务收入结构GlobalCommunityStateOptumHealthOptumInsightOptumRXMedicareRetirementEmployerIndividual10010090908080707060605050404030302020101000资料来源公司年报平安证券研究所资料来源公司年报平安证券研究所注上述数据由于四舍五入原因相加未必完全等于100原始数据无误-42凯撒医疗保险医院医生的自营闭环管理模式凯撒医疗是美国成立最早规模最大的整合医疗服务系统之一凭借保险医院医生集团的闭环医疗管理模式公司实现自负盈亏的高效运营但也使得凯撒医疗业务扩张存在一定局限性凯撒医疗KaiserPermanente集团诞生于1945年是美国最大的整合医疗服务系统之一凯撒医疗发源于加州业务也主要集中在加州地区近年来稳步发展截至2021年凯撒医疗在美国拥有1250万会员39家医院734家社区诊所24万名医生65万名护士医疗业务覆盖美国8个州和哥伦比亚特区图表28美国凯撒医疗系统指标年份2015201620172018201920202021医院数量38家38家39家39家39家39家39家社区诊所数量622家636家682家694家712家723家734家会员人数1020万人1070万人1180万人1220万人1220万人1240万人1250万人1721非银金融行业深度报告医生人数19万名2万名22万名23万名23万名24万名24万名资料来源公司年报平安证券研究所图表29美国凯撒医疗发展历程时间发展历程探索预付制与预防医学模式成为现代HMOs的雏形成立凯撒永久基金会建立起初期医疗网络与转1933-1945年诊体系一体化的模型在美国三个州提供预付制的医疗服务组织架构拆分重组医生集团分离凯撒组织拆分成非营利性的凯撒基金健康计划KFHP各区域医疗保障计划的提供方非营利性的凯撒基金医院KFH对自建医疗机构的投资与管理盈利性的凯1946-1969年撒医生集团PMG提供医疗服务拆分使得凯撒组织从Staff-modelHMOs转变成了Group-modelHMOs变成了一个大型的多方合作的医疗组织截至1969年凯撒医疗已扩张至六个州在HMO法案诞生后持续扩张法案签订后已有六个州的凯撒医疗成为联邦政府认定的HMOs全1970-2000年美HMOs投保人数刚超过500万凯撒加州地区就占据其中200万随后公司进行加速扩张并购进入东部地区市场大力投资电子信息与患者管理技术打造远程医疗体系凯撒医疗投资超40亿美元建立了美国电子医疗病历系统KPHealthConnect将860万凯撒会员的医疗记录全部电子化其中大型患者数据库包含多种2001-2010年信息产品包括客户端门户智能设备和医疗家庭监控系统并且横向整合资源保证患者就诊的连续性在此基础上实现了远程医疗专注大健康产业投资创新产品与服务基金会投资覆盖了健康信息技术数字健康健康护理服务医2011-至今疗设备诊断精准医疗等领域推进高质量低成本可负担的健康医疗服务资料来源公司年报平安证券研究所遵循保险医院医生的闭环医疗管理模式实现自负盈亏的高效运营凯撒医疗由凯撒基金健康计划KFHP凯撒基金医院KFH凯撒医生集团PermanenteMedicalGroups三个独立运营但相互依存的主体组成在一体化系统内形成提供医疗服务并进行支付的商业闭环为客户提供排他性的医疗和保险服务实现了保险医院医生三方利益的一致具体来看凯撒通过销售健康险产品筹集资金通过自建或合作建立自有医疗服务网络为会员提供全方位医疗服务1凯撒基金健康计划KFHP资金来源公司通过商业健康险和政府医保筹集资金实行预付费制度保证稳定现金流保费收入相对固定KFHP属于非营利性的公益性组织该计划还包括美国政府针对老年人和残疾人士的医保项目针对儿童和低收入人群的福利项目2凯撒基金医院KFH提供医疗服务旨在降低赔付率公司自建社区医院门诊设施或与社区医院合作为会员提供预防保健医疗和健康管理等综合服务KFH属于非营利性的公益性组织为KFHP所拥有并运营主要负责制定预算并为会员解决健康管理和医疗服务需求结余的资金可以在集团内部再分配凯撒医疗通过电话转诊中心降低急诊率通过向基层门诊沉降诊疗单人病房标准化治疗方案增加日间手术减少住院日等方式降低医疗费用根据清华五道口金融学院统计凯撒医院的同类医疗服务成本较美国医院平均成本水平低173凯撒医生集团PMG提供医疗诊断提高医生控费意愿PMG是由医生合伙组成的专业组织构成为会员提供医疗诊断服务医生从凯撒医院获取人头费健康基金支付与保险业务风险共担医生收入有限且无法从额外医疗费用中获得额外报酬而是结余资金可内部再分配激励医生减少医疗资源浪费增强控费意愿1821非银金融行业深度报告图表30美国凯撒医疗业务模式资料来源公司年报平安证券研究所凯撒医疗营业收入增速放缓净利润波动较大截至2021年末凯撒医疗营业收入931亿美元YoY5净利润81亿美元YoY27营业收入增速放缓或由于会员人数增长趋于稳定而净利润波动较大2019年净利润同比增长显著主要由于投资收益影响图表31美国凯撒医疗收入表现图表32美国凯撒医疗净利润表现营业收入亿美元YoY右净利润亿美元YoY右10001490250900801220080070107006015060085050010040400630503004200202010010000-50资料来源公司年报平安证券研究所资料来源公司年报平安证券研究所五经验借鉴关注PBM和联合健康模式的业务机遇凯撒医疗的重资产模式发展需要会员和医疗机构累积HMO初期发展更适合联合健康模式凯撒医疗采取自建或签约医院的重资产模式自营闭环模式的运营需要会员数量达到一定规模才能够支撑医院运转在一体化系统内凯撒的医院端不与其他保险公司合作凯撒的保险端不与外部医疗机构合作导致凯撒医疗的市场扩张速度受到限制也难以满足客户对更高水平医疗机构就诊和使用品牌药的需求因此尽管凯撒医疗是HMO的最早萌芽之一当前业务仅涵盖美国的8个州且受到各州医疗保险政策的制约而联合健康主要通过自建医疗团队和签约其他医疗机构为客户服务通过并购的方式拓展业务版图收入和利润来源多样化能够实现HMO的快速壮大1921非银金融行业深度报告商业保险公司议价能力较弱但天然具备产业链整合能力可以通过医疗保险药品产业进行一体化布局来控制医疗服务和药品费用提高定价能力为客户提供健康管理服务公立医疗卫生机构是我国医疗服务的主要提供者政府掌握核心议价权我国基本医保广覆盖基本医保是医疗费用的主要支付方商业健康险主要提供延伸保障商业保险公司议价能力较弱目前我国药店渠道竞争激烈独立机构的资源有限而美国PBM发展主要受益于医药分离药品自主定价和政府医保商业医保兼备的多元化支付方但药品销售终端是客户保险公司掌握客户资源和保险支付独立PBM和药店PBM的模式并不适用保险PBM的模式更值得借鉴保险公司下游面向客户上游面向医院药企保险资金具备长期属性天然具备整合产业链的能力因此可以通过收购医疗IT服务商医疗大数据公司和药品渠道公司等方式延伸产业链对医疗保险药品产业进行一体化布局有效控制医疗服务和药品费用提高定价能力为客户提供健康管理服务六风险提示1海内外疫情反复影响商业健康险销售商业健康险主要依赖线下销售当前重疾险饱和度相对较高疫情反复影响代理人线下展业此外部分消费者收入受影响对于非必需产品的消费意愿下降阻碍商业健康险销售2政策落地不及预期当前我国大健康产业发展处于初期阶段政策支持至关重要若健康险及健康产业的激励政策落地不及预期将影响大健康产业发展进程3险企健康管理发展进度不及预期政策鼓励发展管理式医疗但我国医疗支付方主要是医保基金商业保险公司话语权有限医疗体系以公立医院为主政府掌握多数医疗资源险企与医院和产业上下游的合作有待进一步打通因此目前险企的健康管理主要作为增值服务健康管理发展仍处于相对初期阶段管理式医疗的发展需待政策落地以及相关险企战略转型的持续推进2021