医疗产业关乎国计民生，在政治和经济中占据重要战略地位：
　　美国医疗改革进程与社会背景和政治环境息息相关；
　　2021年美国的医疗支出达到4.3万亿美元，主要用于hospital care；医疗支出28.5%来自个人医疗保险，公费医保（Medicare和Medicaid）支付比例分别为21.2%、17.2%。
　　美国医疗反腐相关法案历经过长期发展演化逐步健全：
　　虚假申报法、反回扣法、反海外腐败法、医师自我转诊法、医生阳光支付法案五大法规构成美国医疗反腐制度主体；
　　美国医疗监督机制完善，辉瑞、诺华等海外大药企被频繁指控违反相关法案；
　　长期来看，医疗反腐不影响美国医疗支出增长，制药公司盈利能力呈现提升趋势：
　　需求端：美国医疗保健支出占GDP比例稳步提升，医疗支出占美国经济的近五分之一；
　　行业利润率：1979-2018年美国公共制药公司的销售收入翻倍，营业利润翻了三倍，operating expense稳中有降；
　　复盘推演：反腐或将重塑我国医药流通行业，合规加强医药商业头部效应
　　风险提示：医药行业政策超预期变化的风险，药品和医疗器械集采风险，医疗支付体系发生重大变化的风险

研究报告全文：产业链专题研究他山之鉴美国医疗支付体系及反腐法规中信证券研究部医疗健康产业首席分析师陈竹药品和创新供应链首席分析师韩世通医疗产业链首席分析师宋硕2023年9月7日请务必阅读末页的免责条款和声明核心观点医疗产业关乎国计民生在政治和经济中占据重要战略地位美国医疗改革进程与社会背景和政治环境息息相关2021年美国的医疗支出达到43万亿美元主要用于hospitalcare医疗支出285来自个人医疗保险公费医保Medicare和Medicaid支付比例分别为212172美国医疗反腐相关法案历经过长期发展演化逐步健全虚假申报法反回扣法反海外腐败法医师自我转诊法医生阳光支付法案五大法规构成美国医疗反腐制度主体美国医疗监督机制完善辉瑞诺华等海外大药企被频繁指控违反相关法案长期来看医疗反腐不影响美国医疗支出增长制药公司盈利能力呈现提升趋势需求端美国医疗保健支出占GDP比例稳步提升医疗支出占美国经济的近五分之一行业利润率1979-2018年美国公共制药公司的销售收入翻倍营业利润翻了三倍operatingexpense稳中有降复盘推演反腐或将重塑我国医药流通行业合规加强医药商业头部效应风险提示医药行业政策超预期变化的风险药品和医疗器械集采风险医疗支付体系发生重大变化的风险CONTENTS目录1介绍美国医疗支付体系变革和现状2拓展美国医疗行业反欺诈和反滥用法律法规3分析医疗行业长期需求不受影响药企盈利能力逐步提升4推演反腐或将重塑我国医药流通行业合规加强医药商业头部效应311美国医疗改革大事件回顾医疗改革进程与社会背景和政治环境息息相关时间相关背景特征最开始医疗保险的主要研究对象是穷人但欧洲同行的全民健康保险体系并没有得到美国社会的认可济贫法未400年前-得到发展社会背景是经济大危机和大萧条全民医保有了雏形但美国医学会TheAmericanMedicalAssociation1933-1945年富兰克林D罗斯福提倡全面医保AMA坚决反对导致社会保障法SocialSecurityAct剔除了健康险保险援助的成分1946年通过hill-burton法案即医院普查建设法支持医院的基本建设要求每个医院都有一定数量慈善关怀的床位是政府扮演弥补角色的一项明证员工购买的医疗保险开销不纳入税收范畴这条法案使得员工成为了美国健康保险最主要的购买者1960年始约1954年IRSInternalRevenueService法律翰肯尼迪总统JohnFKennedy1961-1963年在任开始推进医疗保险制度的改革针对住院病人的medicare针对贫穷和残疾人士的medicaid同时也建立起了社区的医疗中心medicareA主要是针对住院的病人以及家居护理的病人medicareB则覆盖了医生诊费的那部分为自愿性的补充医疗保险美国的医1965年林登约翰逊总统提出Medcare和Medicaid疗保险人口因而出现大幅成长医疗保障成为一个重要成分是约翰逊总统伟大社会GreatSociety目标的一部分法案于1966年实施哈佛以及麻省总医院共同开发了电子病历系统EMR电脑储存就诊系统COSTAR在1975年落实并扩展1968年电子病历系统到世界上数百个医院反回扣法法案anti-kickbackstature也被纳入了社会安全法案的一部分医生接受贿赂滥用处方权可处最高罚金1972年反回扣法25万美元和5年最高刑期并终身禁入医疗领域1977年收回扣可被被判为重罪尼克松总统通过了医疗资源计划和发展法案HealthPlanningResourcesDevelopmentAct要求全部50个州在医疗机构建筑扩建引进高科技设备之前需要向州政府上报计划并通过州政府的审批联邦政府自1973年1977年医疗资源计划和发展法案设备引进需审批起补助健康维护组织healthmaintenanceorganizationHMO这项行动不但是针对日益高涨的医疗成本而来更对新医疗设备的采用和新医院的兴建订定了核可标准但1987年该法案被废除大背景是高财政赤字高开支的大政府现状得到改善重回尊重资本经济和个人财富的理念富人更富穷人1982-1985里根总统执政医疗补助削减更穷和医疗相关的法案有1981年综合预算平衡法OBRAOBRA中加大了军事花销并削减了非防卫的开支1982至1985年医疗补助削减了5资料来源健康界TheAnti-KickbackStatuteJonathanHFerryetalLawsofMedicinehttpsdoiorg101007978-3-031-08162-018HealthPlanningintheUnitedStatesandtheDeclineofPublic-interestPolicymakingEvanMMelhadodoi101111j1468-0009200600451x中信证券研究部411美国医疗改革大事件回顾时间相关背景特征税赋公平与财政责任法EquityandFiscalResponsibilityAct明订三年内减少50亿美元的医院核付额并以前瞻性核付机制1982年税赋公平与财政责任法ProspectivePaymentSystemPPS取代追溯性核付机制PPS经过实践被证明为最有效的成本控制工具1983年DRGs制度Medicare引入了DRGs的支付手段来负担住院的费用建立了一套住院病人固定的收费模式国会意识到OBRA81法案过于苛刻开始在政策上放松对受援助范围的限制将符合法定收入的双亲家庭怀孕妇女及儿童纳入贫民1984-1986年扩大医保计划医疗保险而且所有符合法定财务条件的五岁含以下儿童也可享有贫民医疗保险给付1986年政府继续扩大怀孕妇女和儿童的医保计划1989年StarkIaw1984年OBRA1989的内容做出了一定修改StarkIaw在1992实施禁止医生将自己的病人转诊给自营的检测中心健康保险隐私及责任法案HealthInsurancePortabilityandAccountabilityActHIPAA限制了保险公司基于已有疾病来决定保险1996年-覆盖范围HIPPA同时也设立了病历的隐私标准布什总统创立了健康中心发展项目thehealthcentergrowthinitiative针对医疗覆盖不足的弱势人群增加了社区医疗中心的数量2002-2005年处方药费用控制美国各个州都降低了对医疗保险援助计划医生的报酬并实行了对处方药的费用控制国会通过了由布什Bush总统签署的减少赤字法案DeficitReductionActDRA希望将连年不断攀升的医疗费用开支降下来2006年控制医疗费用开支2006年麻州通过了新的立法要求居民都有医保覆盖两年之内未参保的比例已经减半同时Vermont也通过了法案实现了全民医保覆盖奥巴马医改方案患者保护与平价健康保险法案ThePatientProtectionandAffordableCareActPPACA通过强制美国全民买2010年奥巴马阳光法案健康保险并对商业保险公司的运作加以规范不容许保险公司因疾病等借口拒保或擅自增加保费等政府创建了健康保险选购平台Marketplace供大家自行选择保险产品解除奥巴马医改套在保险公司上的多重限制强调自由市场原则主张通过市场竞争和税收政策进行调节去除了医疗保险的公共2017年特朗普医改属性降低了保险公司的税收希望激发市场主体的活力减轻政府的主体责任也能降低中产阶级和富人的保险压力除此之外特朗普还主张将医疗保健市场的控制权交还给各州大规模削减医疗补助减轻对消费者的保护资料来源健康界TheAnti-KickbackStatuteJonathanHFerryetalLawsofMedicinehttpsdoiorg101007978-3-031-08162-018HealthPlanningintheUnitedStatesandtheDeclineofPublic-interestPolicymakingEvanMMelhadodoi101111j1468-0009200600451x中信证券研究部512美国医疗支出和支付体系现状医疗支出拆分根据美国医学会Trendsinhealthcarespending2021年美国的医疗支出增长了27达到43万亿美元人均12914美元主要用于hospitalcare医疗支付来源根据美国医学会Trendsinhealthcarespending从医疗支出的支付来源看285来自个人医疗保险公费医保Medicare和Medicaid支付比例分别为212172102为个人付款2021年美国医疗支出拆分2021年美国医疗支出支付来源拆分资料来源TrendsinhealthcarespendingAmericanMedicalAssociation美国医学会资料来源TrendsinhealthcarespendingAmericanMedicalAssociation美国医学会httpswwwama-assnorgaboutresearchtrends-health-care-spendinghttpswwwama-assnorgaboutresearchtrends-health-care-spending612美国医疗支出和支付体系现状两大公费医保体系Medicaid和Medicare美国贫困者医疗补助保险Medicaid是由联邦政府和州政府合作为低收入者提供医疗服务的保险符合标准的美国公民和合法移民可以申请但一般获得美国绿卡满五年以上才可以申请由各州政府管理必须是本州居民才可以申请当地的低收入者医保资格审查的最主要标准是收入低于各州设定的标准线才可以申请亚利桑那州规定每月税前收入低于1064个人1437申请人和配偶联邦医疗照顾保险Medicare是美国联邦政府为65岁或以上老年人不足65岁但有长期残障的人士或者是永久性肾脏衰竭患者提供的政府医疗保险申请者必须是美国公民或永久居民申请者本人或配偶已向国家缴纳医疗保险税MedicareTax10年40个季度以上医疗照顾保险项目由联邦政府管理在各个州实行统一政策A住院保险为受益人支付大部分的住院费用但病人需要自付一部分费用住院保险也包括病人出院后的专业护理康复治疗的费用B补充医疗保险为受益人支付80在医生诊所治疗费用C医疗保险优惠计划是经过政府特许的保险公司为联邦医保受益人设计的一些额外医疗服务保险D处方药物计划是政府补贴的药物福利计划参加此计划的受益人支付额外的保险费可以低价购买处方药医疗照顾保险Medicare的住院保险A类部分是强制性的所需资金通过政府征收的工薪税Medicaretax来筹集在美国所有的雇主和雇员需要分别缴纳工资收入的145用于支付住院医疗保险以支持该医疗照顾保险的资金需求其它部分的联邦医疗保险B类C类和D类属于自愿参加的性质无论您是否美国公民或合法移民参加这些保险计划必须每月额外缴纳保险费资料来源USHealthCareCoverageandSpendingconfressionalresearchservice国会研究服务February62023721美国医疗行业反欺诈和反滥用法律法规美国医疗行业反欺诈和反滥用法律法规中的关键事件美国医疗反腐相关法案历经长期发展演化时间法案内容保护美国政府为不必要的产品或服务买单医疗领域中的虚假申报包括对从未接受的服务或无医虚假申报法疗必要的服务提出索赔提交包含虚假信息的索赔FCA1863年民事或帮助客户提交虚假或欺骗性索赔等LincolnsLaw鼓励内部人士向联邦政府举报公司和机构欺骗政府的行为并可以从赔偿金额中获取一定比例作为奖励反回扣法法案anti-kickbackstature被纳入社会反回扣法刑安全法案的一部分医生接受贿赂滥用处方权可1972年法AKS处最高罚金25万美元和5年最高刑期并终身禁入医疗领域1977年收回扣可被被判为重罪反海外腐败法禁止美国公司向外国政府公职人员行贿是目前规1977年FCPA制美国企业对外行贿最主要的法律AKS1989年颁布1993年扩大范围如果医师与某个StarkIaw实体有财务关系禁止医师将患者转诊到该实体接1989年医师自我转诊受某些医疗服务它还禁止实体对违反该法律的医法疗服务收费2013年开始执行要求药品医疗器械生物制剂和医疗用品制造商以及GPO向CMS美国医保局平价医疗法案报告支付给医生和教学医院的服务费用和投资权益及其附带的医2010年需要披露的费用包括咨询费旅行和住宿食品和生阳光支付法饮料酬金包括演讲费用研究以及当前或未案红框标出为重要法律法规来的所有权或投资权益蓝框标出位重点案例httpsopenpaymentsdatacmsgov资料来源FraudAbuseandFinancialConflictsofInterestZackBuckJDMBEDOI101056NEJMp2201628资料来源FraudAbuseandFinancialConflictsofInterestZackBuckJDMBE8NEJM医学前沿DOI101056NEJMp2201628NEJM医学前沿21美国医疗行业反欺诈和反滥用法律法规针对医疗腐败各类法规和处罚机制完善除了已经提及的5条重要法规外美国还有旨在防止对各类保险公司实施欺诈的法规以及与医疗欺诈和滥用相关的民事处罚和禁止政府保险计划向其支付诊疗费的政策美国卫生与公众服务部HHS也可对医务人员进行行政处罚如成立Medicare打击欺诈行动组地方政府限制企业支付费用金额从2010年以来美国各州已经通过多项法案对医生和医院在接受企业费用支付方面进行限制加州麻州佛蒙特和明尼苏达州都纷纷出台法律要求将演讲费用礼物和食物的限制控制在一定程度比如明尼苏达州每年将医生接受礼物和食物的上限限制在50美元马萨诸塞州的立法也削减了演讲费旅行费娱乐费和其他福利美国医疗反腐重要法案违反案例颁布时间法案违法实例虚假申报法2012年高达30亿美元的葛兰素史克案2009年23亿美元的辉瑞案以及4亿美元的DaVita案达维塔美国最大的1863年LincolnsLaw透析服务提供商等1972年反回扣法辉瑞为公司心脏病药物Vyndaqel与Vyndamax主动支付费用的提案被认为是变相推销药物涉嫌违反反回扣法反海外腐败法1977年诺华违反FCPA支付了总计347亿美元的和解金辉瑞礼来和BMS在华行贿又称反海外贿赂法StarkIaw1989年医生向直系亲属诊所转诊医师自我转诊法平价医疗法案其附带的医生阳光支CMS建立了开放支付项目数据库THEOPENPAYMENTPROGRAMDATABASE根据数据库的披露2022年2010年付法案美国医疗企业向医疗机构和医生一共支付了1411万次费用总计1259亿美元资料来源FraudAbuseandFinancialConflictsofInterestZackBuckJDMBEDOI101056NEJMp2201628中信证券研究部922虚假申报法案例辉瑞Offlabel不当营销镇痛药夸大药品适用范围2009年美国制药巨头辉瑞公司当天对其在营销过程中故意夸大药品适用范围的刑事指控表示服罪其采用不法方式营销镇痛药Bextra伐地考昔及其它三种药物并同意支付创纪录的23亿美元罚款以了结因不当营销13种药品而引发的指控其他美国制药公司也有多项因违背FCA被罚款的事件对于多种药物进行不当营销镇痛药Bextra伐地考昔作为抗关节炎药物FDA审批并于2001年上市但辉瑞的销售代表们对医生宣称Bextra对剧烈疼痛和手术疼痛同样有效而FDA出于安全性考虑明确禁止将此类功效描述加入到药物说明中辉瑞还被指出对其安定药物Geodon抗生素Zyvox和抗癫痫药Lyrica进行了不当营销资料来源USDeptofJusticePfizersettleslargesteverfraudsuitforoff-labelpromotionMarkRatnerNatBiotechnol279619622009httpsdoiorg101038nbt1109-9611023反海外腐败法案例SEC指控辉瑞等公司在华行贿诺华辉瑞礼来BMS等被指控向海外政府官员和医生行贿违反FCPA2020年6月美国司法部发布通告诺华制药与美国司法2020年7月辉瑞因在美国境内给医生和患者提供非法部美国证券交易委员会SEC达成和解并支付和解金回扣向美国司法部支付729亿美元和解金该指控认向美国司法部支付234亿美元向美国证券交易委员会支为诺华涉嫌向医生和患者支付非法回扣以提高药品销售付113亿美元和解后这两个部门将结束对诺华在希腊额是涉嫌违反美国虚假申报法的民事指控越南韩国和中国的反海外腐败调查在第一项指控中诺华制药被认为涉嫌通过高额演讲费和餐辉瑞曾在2012年8月被美国证券交易委员会SEC指控在1997年饮费的方式诱使医生频繁开出LotrelValturnaStarlix等诺华制到2006年间向保加利亚克罗地亚俄罗斯以及中国等国家政府药的心血管和糖尿病药物这源于诺华内部一项名为Speaker官员和医生行贿超过200万美元辉瑞还在中国独创了积分计Program讲者计划的项目根据此前美国司法部的解释这划即医生根据开处方量得到积分积分可以换取财物等该指一项目从2002年至2011年期间10年左右的时间共覆盖了38万控后辉瑞与SEC以6000万美元的和解金达成和解余位医生总计花费6500万美元其中一些宣讲会议甚至被举办在几乎不可能做宣导的场所同样涉及在华行贿的还有礼来和BMS这两家公司分别在2012年和2015年被SEC指控在华行贿并分别以2940万美元和1400万美对于该指控诺华制药将向美国政府支付5914亿美元达成和解元的和解金与SEC达成和解协议被没收3840万美元以及额外支付4820万美元来解决州医疗补助的索赔不过尽管跨国药企以和解金与SEC达成和解协议的案例屡见不联邦检察官对于诺华制药的第二项指控是2010年至2014年之鲜但SEC控诉企业所依据的反海外腐败法FCPA也饱受间诺华制药涉嫌通过慈善机构的隐匿渠道为使用医疗保险争议从数起和解金事件中可以看出SEC与企业达成和解的的患者提供共同支付额涉及药品包括多发性硬化症药物门槛并不低廉常超过企业获得非法利润的数倍因而不少Gilenya和癌症药物Afinitor对此诺华制药将支付5125万美元人指责美国相关支付机构借机谋取巨额和解金的和解金资料来源PfizerfaceswhistleblowerlawsuitfromformercompliancemanagerwhosaysheflaggedpossiblefraudinChinaFraiserKansteinerFiercePharma中信证券研究部1124反回扣法案例辉瑞援助患者计划被认定变相推销辉瑞援助患者活动被指控违反反回扣法2023年1月美国联邦最高法院驳回辉瑞公司对心脏病药物Vyndaqel与Vyndamax的补贴方案最高法院指出辉瑞的举措涉嫌违反反回扣法变相推销诱导患者购买药物加重政府财政负担2019年5月辉瑞口服药物Vyndaqel与VyndamaxTafamidis胶囊获FDA批准上市用于治疗罕见心衰并发症转甲状腺素蛋白心肌病ATTR-CM是FDA批准的首款治疗该疾病的药物2022年为辉瑞带来了2446亿美元收入同比增长21鉴于该类罕见性心肌病的患病群体主要是老年人所以有很大比例的患者能进入美国政府的医疗保险计划患者每年需要自费超13万美元购买足量药物其余的部分降由美国医疗保险承担低死对于那些无力支付高额药物费用的医疗保险患者辉瑞亡提出了一项援助计划用于支付每年13万美元的药物自率付费用美国卫生与公众服务部监察长办公室指出辉30瑞主动支付费用的提案实则是诱导患者继续购买辉瑞生产的特效药变相推销药物将天价成本转嫁给美国纳税人和医疗保险加重政府的财政负担资料来源FierceClinicalSummitPolicyMedicine中信证券研究部1225StarkIaw主要针对医师转诊斯塔克法于1989年颁布是针对1981年综合预算平衡法的修订1993年开始扩大范围2010年平价医疗法案的通过以及2019年流行的新型冠状病毒大流行进一步修改了斯塔克法自我转诊指的是医生将患者转介到医生或其直系亲属有经济利益的实体进行医疗或服务的做法1972年自我转诊最初引起了医疗保险欺诈和滥用法的关注斯塔克法对此列出了一系列禁止的行为如果医师与某个实体有财务关系该法律禁止医师将患者转诊到该实体接受某些医疗服务其中涵盖的财务关系包括所有权或者投资收益和报酬协议就责任而言法律将医师直系亲属的财务关系视为医师自己的关系例如医生将患者转诊到亲属的诊所该法律还列出了不构成违法的免责行为例如医师可将业务转到与他们有财务协议的实体前提是上述协议为书面形式有签名且内容具体合理且必要持续时间超过1年涉及预先确定的报酬并且不超过公平市价非常技术性且具体的免责条款凸显出医务人员设立诊所模式和诊疗计划时稳妥合规执业和获取最新法律建议的重要性当某些交易属于以下这些例外的范围时不援引上述法律StarkIaw有七个核心要素1医生2转诊3指定卫生服务DHS4实体5财务关系6例外7法定处罚医生是指内科医生骨科医生牙医足科医生验光师或脊椎按摩师执业护士医师助理和物理治疗师不包括在这个定义中资料来源ThelawofHealthcareAdministrationHealthAdministrationPress2012PatientSafetyinSurgery13Shenoyetalhttpsdoiorg101186s13037-022-00326-926阳光法案公开交易费用提高药品营销透明度医生薪酬阳光法案扩大对药品营销活动信息批露的监管2008年美国制药公司花费了超过120亿美元用于针对美国医疗保健从业者的产品推广药品和设备制造商依靠医生推介者来接触医疗从业者并推动他们的处方习惯2010年颁布的医生薪酬阳光法案PPSA标志着国会首次参与与药品营销相关的信息披露监管该法案提高了药品营销对医生的透明度并以重要的实质性方式扩大了对药品营销活动披露关系的监管美国阳光法案覆盖的产品有被Medicare针对老人Medicaid针对低收入与SCHIP针对儿童三大政府资助的保险计划涉及的医药企业药品医疗器材耗材均包括在内这实际上就几乎囊括了所有在美国的医药企业这些药企每年都需要将与任何执业医师或教学医院单笔超过10美元礼物价值超过这个数也一样的经济往来上报给CMS即使单笔总金额十亿美金总事件数百万次平均单次金额千美元16低于10美元一年总额超过100美元也需要上报14据开放支付项目数据库统计年美国医疗企业共计向医疗机12202210构和医生一共支付了1411万次费用总计1259亿美元我们计算平8均每次支付费用为892美元能看到具体某个公司付给某个医生的每64一笔费用辉瑞2022年支付给美国执业医师的费用26亿美元20阳光法案的命名源自于上世纪美国最高法院大法官布兰戴斯LouisDBrandeis的一句2016201720182019202020212022名言阳光是最好的消毒剂Sunlightissaidtobethebestofdisinfectants资料来源httpsopenpaymentsdatacmsgov中信证券研究部1431医疗行业需求端长期稳定增长需求端维持稳增长态势医疗支出占美国经济的近五分之一根据IQVIA批发商采购成本WAC从2010年3960亿美元增长到2019年的6710亿美元2019年患者为零售药店处方自付670亿美元根据NHE2020年美国卫生保健在国内生产总值GDP中所占的份额达到197比前几年有所上升因为卫生支出增加而国内生产总值下降2021年随着经济复苏和卫生支出适度增加国家卫生支出总额占国内生产总值的比例降至183尽管如此与大流行前的水平相比2021年卫生支出在经济中所占的份额更大美国医药市场需求端增长单位十亿美元美国医疗保健支出占GDP比例稳步提升资料来源IQIVIAMedicinesspendingandaffordabilityintheUS资料来源KFFanalysisofNationalExpenditureNHEdatahttpswwwhealthsystemtrackerorgchart-httpswwwiqviacominsightsthe-iqvia-institutereportsmedicine-spending-and-affordability-in-the-uscollectionu-s-spending-healthcare-changedtimeTotal20national20health20expenditures20US2020per20capita201970-20211532美国制药公司盈利能力稳步提升行业利润率药企盈利能力提升广告费用占比下降根据USCSchaeffer从1979年到2018年的时间序列分析表明美国公共制药公司的销售收入翻了一番营业利润翻了三倍资本结构也发生变化期间的研发支出占销售额的比例从1979年的46提高到2018年的19销售商品成本占比costofgoodssold从1979年的481下降到2018年的25广告支出从1979年占销售额的6降至2018年的不到3operatingexpenses占比从233下降到215阳光法案执行后部分代表性药企operatingexpenses占比整体呈现下降趋势右下图1979-2018年美国公共制药公司收入及费用拆分美国制药公司operatingexpenses占比整体呈下降趋势辉瑞诺华强生礼来BMS默沙东400035003000250020001500阳光法案100020062007200820092010201120122013201420152016201720182019资料来源HowDidthePublicUSDrugmakersSalesExpensesandProfitsChangeOver资料来源Wind中信证券研究部TimeUniversityofSouthernCaliforniahttpshealthpolicyusceduevidence-basehow-did-the-public-u-s-drugmakers-sales-expenses-and-profits-change-over-time1641我国复盘与推演两票制改变药品流通格局反腐或将重塑全行业我国医药流通行业市场规模稳步增加两票制改变行业格局根据商务部2021年药品流通市场规模为26万亿元2017-2021年CAGR为68两票制在20172018年快速落地行业规模并没有发生明显的变化趋势但行业结构发生了明显变化但随着两票制的快速落地药品流通环节快速得到简化对企业销售的占比下滑对医疗机构端的销售占比快速增加2023年反腐力度更强覆盖更广全行业或格局重塑2023年7月28日中央纪委国家监委召开动员会部署纪检监察机关配合开展全国医药领域腐败问题集中整治会议指出要深入开展医药行业全领域全链条全覆盖的系统治理加大执纪执法力度紧盯领导干部和关键岗位人员坚持受贿行贿一起查集中力量查处一批医药领域腐败案件形成声势震慑我们认为药品流通行业格局在两票制后改变如今全行业的格局重塑存在一定可能性药品流通行业销售渠道占比结构因两票制发生明显变化中央纪委国家监委召开医药反腐动员会对生产企业销售对批发企业销售对医疗机构销售对药店销售及零售直接出口605104825014915043840361299292284273302010020172018201920202021资料来源商务部中信证券研究部资料来源中央纪委国家监委1742更强监管助力优质企业合规必然加强医药商业头部效应行业整合正在延伸优质流通商扩充版图在反腐风暴之前医药流通行业的整合已经从药品扩展到器械领域例如2023年4月浙江省流通区域巨头英特集团公告收购百善医疗51股权百善医疗是浙江省IVD产品头部渠道商是迈瑞医疗省内最大渠道商我们认为药品器械双轮驱动下横向扩展的流通商可以通过协同效应加深在医药流通领域的护城河反腐之后看合规龙头有望凭借简单化标准化流程加强头部效应我们认为合规要求下简单化标准化流通流程是必然趋势SPD等模式把精益理念信息技术和质量规范融入院内设备耗材管理配送流程中可以帮助医院减少成本提升医院管理运营精益水平流程简化标准化大概率导致行业趋于正规透明具有资金优势运营规范的龙头流通商终将受益从美国医药流通行业的发展历程可以窥见根据Bloomberg和各公司公告由于对合规资金等方面需求的增加1980年之后美国医药流通商开始大规模整合1990年CR3达到302000年CR3超过702010年之后CR3就超90此后维持在95左右而根据商务部我国药品批发市场2021年CR4仅为44集中度远不如以美国医疗反腐之后头部商业企业有望加快渗透在药械耗全领域借机提升行业集中度寡头垄断的美国模式或许是行业发展的可能性之一我国药品批发市场CR4仍远低于美国SPD可以实现流通环节的简单化标准化10090807060504030201001990200020202021美国CR3美国CR3美国CR3中国CR4资料来源商务部Bloomberg各医药流通商公司公告中信证券研究部资料来源国药控股公司公告中信证券研究部18风险因素医药行业政策超预期变化的风险医药行业的发展由政策主导从结果上看政策的出台在很大程度上影响医药行业的发展路径未来行业政策如果发生巨大变化可能会影响相关企业的商业模式和盈利能力药品和医疗器械集采风险药品和医疗器械集中采购范围逐渐扩大相应产品的终端价格可能逐渐下降进而影响医药工业医药商业的部分业务收益和利润率未来如果带量采购品种大幅增加降价幅度过高可能对行业的经营收入和利润产生较大的影响医疗支付体系发生重大变化的风险我国的医疗支付体系以城乡居民医疗保险为主近年来政府正在逐步推动医疗支付体系改革比如DRGDIP医保支付方式改革医保个人账户改革等如果医疗支付体系发生重大变化现有的支付体系被打破那么医药行业将面临较大的不确定性19感谢您的信任与支持THANKYOU陈竹医疗健康产业首席分析师韩世通药品和创新供应链首席分析师宋硕医疗产业链首席分析师执业证书编号S1010516100003执业证书编号S1010522030002执业证书编号S101052012000120